Een door verpleegkundigen gecoördineerd geïntegreerd zorgmodel voor patiënten met boezemfibrilleren

De voorgestelde studie zal twee doelen hebben: i) het evalueren van de effecten van een door verpleegkundigen gecoördineerd geïntegreerd zorgmodel met een benadering van patiëntempowerment op de verenigbaarheid van beslissingen van patiënten en artsen met betrekking tot het gebruik van orale anticoagulantia (OAC), therapietrouw, angst, depressie, en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) en ii) om te onderzoeken hoe en waarom de interventie de gezondheidsresultaten beïnvloedt vanuit het perspectief van de patiënt. Het eerste doel is gebaseerd op een onderzoekshypothese waarin AF-patiënten die worden blootgesteld aan het door de verpleegkundige gecoördineerde geïntegreerde zorgmodel eerder zullen rapporteren dat ze compatibele beslissingen van patiënt en arts hebben genomen met betrekking tot OAC-gebruik, betere veranderingen in therapietrouw, angst, depressie en HRQoL , in vergelijking met patiënten die conventionele zorg krijgen.

Onderzoeksopzet Dit wordt een sequentiële mixed-methods-studie met twee fasen. Fase 1 zal bestaan ​​uit een prospectieve, enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) om de effecten van het door verpleegkundigen gecoördineerde geïntegreerde zorgmodel op verschillende gezondheidsuitkomsten bij patiënten met AF te onderzoeken. Fase 2 omvat een verkennend kwalitatief onderzoek om te bepalen hoe en waarom de interventie werkt. Na het verzamelen van basisgegevens zal de onderzoeksverpleegkundige (RA1) patiënten willekeurig toewijzen aan de interventie- of controlegroep. Blokrandomisatie (blokgrootte: 8, 10 of 12) wordt gebruikt om een ​​gelijkmatige verdeling van de deelnemers over de twee groepen te garanderen. De blokgrootte en de respectieve volgorde van toewijzing van de studiegroep zullen worden bepaald met behulp van een door de computer gegenereerde volgorde. Chronologisch gerekruteerde patiënten zullen door RA1 worden toegewezen aan de onderzoeksgroepen volgens deze door de computer gegenereerde volgorde. Deelnemers die zijn toegewezen aan het verpleegkundig gecoördineerde geïntegreerde zorgmodel, krijgen 1-2 weken voor hun volgende geplande medische afspraak een afspraak om de interventie te starten. De deelnemers die zijn ingedeeld in de controlegroep blijven reguliere zorg krijgen zoals geregeld door het ziekenhuis. Een onafhankelijke onderzoeksassistent (RA2) die niet op de hoogte is van de toewijzingen van de onderzoeksgroepen, zal post-interventiegegevens verzamelen door middel van beoordelingen van medische dossiers en telefonische interviews na voltooiing van de interventie en 6 maanden daarna.

Voor fase 2 van het onderzoek wordt een doelgerichte steekproef van 30 deelnemers uit de interventiegroep uitgenodigd om deel te nemen aan een kwalitatief interview. Deelnemers met verschillende behandelreacties op het door de verpleegkundige gecoördineerde geïntegreerde AF-zorgmodel zullen worden gerekruteerd op basis van veranderingen in hun GKvL-scores na de interventie. Er worden tien deelnemers geselecteerd uit elk bereik van veranderingen in de kwaliteit van leven: 0-34e percentiel, 35e-68e percentiel en >68e percentiel.

Onderzoeksinterventies Interventiegroep: Verpleegkundige-gecoördineerd geïntegreerd zorgmodel voor VKF Deelnemers aan de interventiegroep zullen deelnemen aan een 13 weken durend, verpleegkundig gecoördineerd geïntegreerd zorgmodel dat de volgende zorgcomponenten omvat die bedoeld zijn om de behoeften van AF-patiënten volledig aan te pakken: 1) a risicoprofielbeoordeling en gedeelde besluitvorming over OAC-gebruik; 2) een op empowerment gebaseerde educatieve module over AF-zelfzorg; 3) telefonische ondersteuning door verpleegkundigen; en 4) door de patiënt geïnitieerd contact voor professioneel advies. Hieronder worden de details van elk zorgonderdeel van de interventie beschreven.

1. Beoordeling van het risicoprofiel en gedeelde besluitvorming met betrekking tot OAC-gebruik Een pre-consultatiesessie zal worden gegeven 1-2 weken voor het volgende medische consult van de patiënt. Deze sessie bestaat uit twee componenten: een geïndividualiseerde beoordeling en een groepssessie om de deelname van patiënten aan gedeelde besluitvorming te verbeteren. Ten eerste zal RA1 een uitgebreide, geïndividualiseerde risicobeoordeling van patiënten uitvoeren. De risicobeoordeling zal meerdere aspecten behandelen, waaronder i) het risico op beroerte op basis van de CHA2DS2-VASc-score, ii) bloedingsrisico op basis van de HAS-BLED-score en iii) kwaliteit van vitamine K-antagonist (VKA) antistollingstherapie op basis van de SAMe-TT2R2-score. Details van de CHA2DS2-VASc-score werden uitgewerkt in een vorig deel van dit voorstel. De HAS-BLED-score voorspelt het bloedingsrisico op basis van de volgende risicofactoren: hypertensie, abnormale nier-/leverfunctie, beroerte, voorgeschiedenis van bloedingen of predispositie, labiele International Normalised Ratio (INR), leeftijd >65 jaar en gelijktijdig drugs-/alcoholgebruik . De SAMe-TT2R2-score beoordeelt de waarschijnlijkheid van slechte INR-controle bij patiënten met AF op VKA-therapie op basis van geslacht, leeftijd, medische geschiedenis, behandeling, tabaksgebruik en ras. Deze risicostratificatiescores bieden informatie die cruciaal is voor het bepalen van de optimale behandelingsopties voor elke patiënt.

   Na de risicobeoordeling zal de verpleegkundige een face-to-face-sessie houden in een kleine groep (6-8 patiënten/groep) om patiënten in staat te stellen beslissingen te nemen en te communiceren met artsen. Deze face-to-face benadering is gekozen in overeenstemming met de literatuur die suggereert dat deze effectiever is dan een schriftelijke vorm. Bovendien kan groepsonderwijs intercollegiaal leren en modelleren bevorderen. De sessie begint met een gestructureerde educatieve sessie over AF en de complicaties ervan, waarbij de nadruk wordt gelegd op het begrijpen van het verband tussen AF en ischemische beroerte en de nadelige effecten van snelle ventriculaire frequenties op de hartfunctie. De momenteel beschikbare en geschikte OAC-opties (warfarine en niet-vitamine-K orale anticoagulantia (NOAC's)) en hun voor- en nadelen (inclusief het zelffinancierende karakter van nieuwe OAC) evenals de redenen voor snelheids- en ritmecontrole zullen ook worden besproken. besproken. Om patiënten te helpen bij het nemen van beslissingen over het gebruik van OAC, zal een keuzehulpmiddel voor patiënten worden gebruikt dat is ontwikkeld door het National Institute of Health and Care Excellence. Dit hulpmiddel organiseert behandelingsopties in een Optie Grids-formaat, waarbij 10 veelgestelde vragen verticaal naar beneden worden gepresenteerd met de opties horizontaal over de tafel. Dit formaat vergemakkelijkt de vergelijking en verduidelijkt de opties. Er zullen numerieke en grafische formaten met pictogrammen worden gebruikt om patiënten te helpen inzicht te krijgen in de absolute en relatieve risico's van een beroerte wanneer ze geen OAC's gebruiken of een episode van ernstige bloeding terwijl ze OAC's gebruiken. De individuele risicoprofielen van patiënten zullen worden gebruikt om hun beroerterisico's met en zonder OAC en hun bloedingsrisico met OAC in een grafisch formaat te illustreren. De verpleegkundige zal de informatie over risico's en voordelen op een eerlijke en evenwichtige manier presenteren.

   Een andere zorgcomponent zal patiënten betrekken bij gedeelde besluitvorming over OAC-gebruik door hen in staat te stellen hun beslissingen beter te communiceren met artsen tijdens komende medische consultaties. Dit onderdeel belicht de belangrijkste punten van assertieve communicatie, waaronder het stellen van vragen, het uiten van zorgen en het uiten van meningen en voorkeuren met betrekking tot OAC's voor beroertepreventie. De patiënten zullen worden aangemoedigd om een ​​lijst met vragen en zorgen op te stellen om aan hun artsen voor te stellen. Om het vertrouwen van patiënten in hun vermogen om assertief te communiceren in stressvolle situaties te vergroten, zal een reeks op scenario's gebaseerde patiëntmodellen in videoformaat worden gebruikt om de verwerving van vaardigheden voor het omgaan met uitdagende ontmoetingen te optimaliseren. Er zal een op rollenspel gebaseerde repetitie worden uitgevoerd om patiënten in staat te stellen hun nieuwe vaardigheden te oefenen en het gedrag van anderen te observeren. De verpleegkundige debrieft patiënten om hun prestaties te bespreken en feedback te geven. Tijdens de sessie neemt de verpleegkundige een ondersteunende en niet-oordelende houding aan.

2. Educatieve module op basis van empowerment Dezelfde groep patiënten zal vanaf 1 week na hun medische afspraak een educatieve module op basis van empowerment volgen. De module omvat vijf wekelijkse educatieve sessies over de volgende belangrijke onderwerpen met betrekking tot AF-zelfzorg: i) medicatiebeheer, ii) symptoombewaking, iii) crisisbeheer, iv) activiteiten en lichaamsbeweging, en v) risicofactorbeheer om risico's te verminderen van beroerte en bloedingen. De educatieve inhoud van elke sessie zal voldoen aan de aanbevelingen van de belangrijkste praktijkrichtlijnen voor AF-management.

   Tijdens elke sessie zal de verpleegkundige het empowermentproces implementeren om de kennis van de patiënt, het verwerven van vaardigheden en het vertrouwen in AF-zelfzorg te verbeteren. De empowermentbenadering benadrukt het gebruik van interactieve onderwijsstrategieën, ervaringsleren en zelfreflectie tijdens het onderwijsproces om het leren te optimaliseren. Eerst geeft de verpleegkundige een gestructureerde educatieve sessie over het onderwerp van de week. De nadruk zal worden gelegd op het helpen van patiënten bij het begrijpen van de verbanden tussen hun zelfzorggedrag en gevolgen voor de gezondheid, om ervoor te zorgen dat ze het belang van hun eigen inspanningen bij het beheersen van AF inzien. De verpleegkundige moedigt patiënten aan om hun huidige praktijken te delen en faciliteert hen om discrepanties tussen de voorgestelde zelfzorg en hun huidige praktijken te identificeren. De verpleegkundige zal ook mogelijke gezondheidsgevolgen van deze discrepanties benadrukken en patiënten helpen bij het stellen van zelfgestuurde doelen met betrekking tot die gebieden. Na het stellen van doelen zal een daaropvolgende interactieve sessie voor het opbouwen van vaardigheden ervoor zorgen dat patiënten de vaardigheden verwerven die nodig zijn om specifiek zelfzorggedrag uit te voeren. Om bijvoorbeeld het vertrouwen van patiënten met betrekking tot crisismanagement te vergroten, zal een reeks op scenario's gebaseerde patiëntmodellen in videoformaat worden gebruikt om de verwerving van vaardigheden te optimaliseren die nodig zijn om uitdagende ontmoetingen met betrekking tot mogelijke crises aan te kunnen, zoals een ernstige bloeding of vermoedelijke beroerte aflevering. Er wordt een op rollenspel gebaseerde repetitie uitgevoerd en de verpleegkundige bespreekt de prestaties van de patiënt en geeft feedback. De verpleegkundige maakt gebruik van groepsdynamiek door peerdiscussies aan te moedigen over succesvolle zelfzorgacties, gevoelens, zorgen en waargenomen belemmeringen voor het bereiken van doelen. De verpleegkundige zal ook met de patiënten samenwerken om gezamenlijk actieplannen te ontwikkelen om de doelen te bereiken die tijdens elke wekelijkse educatieve sessie worden gesteld. Elke volgende sessie begint met een bespreking van de voortgang bij het bereiken van de doelen. Uitdagingen en hindernissen waarmee men te maken kreeg bij het uitvoeren van de actieplannen die de afgelopen week zijn opgesteld, zullen ook worden besproken.

3. Door de verpleegkundige geïnitieerde telefonische ondersteuning De verpleegkundige zal na de face-to-face sessies telefonische ondersteuning blijven bieden (twee wekelijkse en twee tweewekelijkse gesprekken). Een telefoondossier met de klinische profielen van patiënten, AF-gerelateerde behandelingen, zelfmanagementdoelen en actieplannen zal worden gebruikt om het proces te vergemakkelijken. De verpleegkundige bewaakt de therapietrouw van de patiënt, de symptoomprofielen, de doeltreffendheid van de behandeling, de bijwerkingen en de voortgang van het bereiken van de doelen; barrières in het zelfzorgproces identificeren; en oplossingen en voortdurende ondersteuning bieden via de telefoon. Gegeven gezondheidsadviezen en -adviezen worden gedocumenteerd als leidraad voor latere telefonische correspondentie.
4. Patiënt-geïnitieerd contact voor professioneel advies Alle deelnemers van de interventiegroep krijgen tijdens kantooruren telefonische toegang tot de verpleegkundige voor vragen over disease management. De verpleegkundige zal dienovereenkomstig gezondheidsadvies en counseling geven. Voor ernstige ongewenste symptomen en bijwerkingen van medicijnen zal de verpleegkundige proberen de vervolgafspraken van de patiënt te vervroegen of patiënten adviseren om indien nodig medische spoedhulp te zoeken. Alle correspondentie en gegeven adviezen worden gedocumenteerd in patiëntenprofielen.

Controlegroep: Conventionele zorg De controlegroep krijgt de reguliere zorg van het onderzoeksziekenhuis.