Ein von Krankenschwestern koordiniertes integriertes Versorgungsmodell für Patienten mit Vorhofflimmern

Die vorgeschlagene Studie hat zwei Ziele: i) Bewertung der Auswirkungen eines von Pflegekräften koordinierten integrierten Versorgungsmodells mit einem Patienten-Empowerment-Ansatz auf die Vereinbarkeit von Entscheidungen von Patienten und Ärzten in Bezug auf die Verwendung von oralen Antikoagulanzien (OAK), die Einhaltung von Medikamenten, Angst, Depression und gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) und ii) zu untersuchen, wie und warum die Intervention die Gesundheitsergebnisse aus Sicht der Patienten beeinflusst. Das erste Ziel basiert auf einer Forschungshypothese, in der VHF-Patienten, die dem von Pflegekräften koordinierten integrierten Versorgungsmodell ausgesetzt sind, mit größerer Wahrscheinlichkeit berichten werden, dass sie kompatible Patienten- und Arztentscheidungen in Bezug auf die Verwendung von OAC, bessere Veränderungen bei der Medikamenteneinhaltung, Angstzuständen, Depressionen und HRQoL erreichen , im Vergleich zu Patienten, die konventionelle Pflege erhalten.

Studiendesign Dies wird eine sequentielle Mixed-Methods-Studie mit zwei Phasen sein. Phase 1 wird eine prospektive, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) umfassen, um die Auswirkungen des von Pflegekräften koordinierten integrierten Versorgungsmodells auf verschiedene Gesundheitsergebnisse bei Patienten mit Vorhofflimmern zu untersuchen. Phase 2 umfasst eine explorative qualitative Studie, um festzustellen, wie und warum die Intervention funktioniert. Nach dem Sammeln von Basisdaten wird die Forschungskrankenschwester (RA1) die Patienten nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder Kontrollgruppe zuordnen. Block-Randomisierung (Blockgröße: 8, 10 oder 12) wird verwendet, um eine gleichmäßige Verteilung der Teilnehmer auf die beiden Gruppen sicherzustellen. Die Blockgröße und die jeweilige Zuordnungsreihenfolge der Studiengruppe wird anhand einer computergenerierten Sequenz festgelegt. Chronologisch rekrutierte Patienten werden gemäß dieser computergenerierten Sequenz von RA1 den Studiengruppen zugeordnet. Teilnehmer, die dem von Pflegekräften koordinierten integrierten Versorgungsmodell zugeteilt werden, erhalten 1-2 Wochen vor ihrem nächsten geplanten Arzttermin einen Termin, um die Intervention einzuleiten. Die der Kontrollgruppe zugeteilten Teilnehmer erhalten weiterhin die vom Krankenhaus angeordnete konventionelle Versorgung. Ein unabhängiger Forschungsassistent (RA2), der gegenüber den Studiengruppenzuweisungen verblindet ist, wird nach Abschluss der Intervention und 6 Monate danach Daten nach der Intervention durch Überprüfung der Krankenakten und Telefoninterviews sammeln.

Für Phase 2 der Studie wird eine gezielte Stichprobe von 30 Teilnehmern aus der Interventionsgruppe zu einem qualitativen Interview eingeladen. Teilnehmer mit unterschiedlichen Behandlungsreaktionen auf das von Pflegekräften koordinierte integrierte VHF-Versorgungsmodell werden gemäß den Veränderungen ihrer HRQoL-Werte nach der Intervention rekrutiert. Zehn Teilnehmer werden aus jedem Bereich von HRQoL-Veränderungen ausgewählt: 0-34. Perzentil, 35.-68. Perzentil und >68. Perzentil.

Studieninterventionen Interventionsgruppe: Vom Pflegepersonal koordiniertes integriertes Versorgungsmodell für VHF Die Teilnehmer der Interventionsgruppe nehmen an einem 13-wöchigen, vom Pflegepersonal koordinierten integrierten Versorgungsmodell teil, das die folgenden Versorgungskomponenten umfasst, die umfassend auf die Bedürfnisse von VHF-Patienten eingehen sollen: 1) a Bewertung des Risikoprofils und gemeinsame Entscheidungsfindung in Bezug auf die OAC-Nutzung; 2) ein Empowerment-basiertes Bildungsmodul zur Selbstfürsorge bei Vorhofflimmern; 3) von Krankenschwestern initiierte telefonische Unterstützung; und 4) patienteninitiierter Kontakt für professionelle Beratung. Die Einzelheiten der einzelnen Versorgungskomponenten der Intervention werden im Folgenden beschrieben.

1. Bewertung des Risikoprofils und gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Verwendung von OAC Eine Vorberatungssitzung wird 1-2 Wochen vor der nächsten Konsultation des Patienten in der medizinischen Klinik angeboten. Diese Sitzung umfasst zwei Komponenten: eine individuelle Bewertung und eine gruppenbasierte Sitzung, um die Beteiligung der Patienten an der gemeinsamen Entscheidungsfindung zu verbessern. Zunächst führt RA1 eine umfassende, individualisierte Risikobewertung der Patienten durch. Die Risikobewertung wird mehrere Aspekte berücksichtigen, darunter i) das Schlaganfallrisiko basierend auf dem CHA2DS2-VASc-Score, ii) das Blutungsrisiko basierend auf dem HAS-BLED-Score und iii) die Qualität der Antikoagulationstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) basierend auf dem SAMe-TT2R2-Score. Details des CHA2DS2-VASc-Scores wurden in einem vorherigen Abschnitt dieses Vorschlags ausgearbeitet. Der HAS-BLED-Score sagt das Blutungsrisiko anhand der folgenden Risikofaktoren voraus: Bluthochdruck, abnorme Nieren-/Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsanamnese oder -prädisposition, labile International Normalized Ratio (INR), Alter > 65 Jahre und gleichzeitiger Drogen-/Alkoholkonsum . Der SAMe-TT2R2-Score bewertet die Wahrscheinlichkeit einer schlechten INR-Kontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern unter VKA-Therapie nach Geschlecht, Alter, Krankengeschichte, Behandlung, Tabakkonsum und ethnischer Zugehörigkeit. Diese Scores zur Risikostratifizierung liefern wichtige Informationen zur Bestimmung der optimalen Behandlungsoptionen für jeden Patienten.

   Nach der Risikobewertung führt die Krankenschwester eine persönliche Sitzung in einer kleinen Gruppe (6-8 Patienten/Gruppe) durch, um die Patienten in Bezug auf die Entscheidungsfindung und Kommunikation mit Ärzten zu befähigen. Dieser persönliche Ansatz wurde in Übereinstimmung mit der Literatur ausgewählt, die darauf hindeutet, dass er effektiver ist als ein schriftliches Format. Darüber hinaus kann Gruppenunterricht das Peer-Learning und Modellieren fördern. Die Sitzung beginnt mit einer strukturierten Schulungseinheit zu Vorhofflimmern und seinen Komplikationen, wobei der Schwerpunkt auf dem Verständnis des Zusammenhangs zwischen Vorhofflimmern und ischämischem Schlaganfall und den schädlichen Auswirkungen schneller ventrikulärer Frequenzen auf die Herzfunktion liegt. Die derzeit verfügbaren und geeigneten OAK-Optionen (Warfarin und orale Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOAKs)) und ihre Vor- und Nachteile (einschließlich der Eigenfinanzierung neuartiger OAK) sowie die Gründe für Frequenz- und Rhythmuskontrolle werden ebenfalls vorgestellt besprochen. Um Patienten bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Verwendung von OAC zu unterstützen, wird eine vom National Institute of Health and Care Excellence entwickelte Entscheidungshilfe für Patienten verwendet. Dieses Hilfsmittel organisiert Behandlungsoptionen in einem Optionsrasterformat, wobei 10 häufig gestellte Fragen vertikal nach unten und die Optionen horizontal über den Tisch hinweg präsentiert werden. Dieses Format erleichtert den Vergleich und verdeutlicht die Optionen. Numerische und grafische Formate mit Piktogrammen werden verwendet, um den Patienten zu helfen, die absoluten und relativen Risiken eines Schlaganfalls zu verstehen, wenn sie keine OAK verwenden, oder eine größere Blutungsepisode, während sie OAK verwenden. Die individuellen Risikoprofile der Patienten werden verwendet, um ihre Schlaganfallrisiken mit und ohne OAK und ihr Blutungsrisiko mit OAK in einem grafischen Format darzustellen. Die Pflegekraft wird die Risiko- und Nutzeninformationen auf faire und ausgewogene Weise präsentieren.

   Eine weitere Versorgungskomponente wird die Patienten in die gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Verwendung von OAK einbeziehen, indem sie sie befähigen, ihre Entscheidungen den Ärzten bei bevorstehenden medizinischen Konsultationen besser mitzuteilen. Diese Komponente wird die Schlüsselpunkte der durchsetzungsfähigen Kommunikation hervorheben, einschließlich Fragen stellen, Bedenken äußern und Meinungen und Präferenzen in Bezug auf OACs zur Schlaganfallprävention äußern. Die Patienten werden ermutigt, eine Liste mit Fragen und Bedenken zu erstellen, die sie ihren Ärzten vorschlagen können. Um das Vertrauen der Patienten in ihre Fähigkeit zu stärken, in Stresssituationen durchsetzungsfähig zu kommunizieren, wird eine Reihe von szenariobasierten Patientenmodellen im Videoformat verwendet, um den Erwerb von Fähigkeiten zur Bewältigung herausfordernder Begegnungen zu optimieren. Es wird eine rollenspielbasierte Probe durchgeführt, damit die Patienten ihre neuen Fähigkeiten üben und das Verhalten anderer beobachten können. Die Krankenschwester wird die Patienten nachbesprechen, um ihre Leistung zu besprechen und Feedback zu geben. Während der gesamten Sitzung nimmt die Pflegekraft eine unterstützende und nicht wertende Haltung ein.

2. Empowerment-basiertes Gruppenbildungsmodul Dieselbe Gruppe von Patienten nimmt 1 Woche nach ihrem Arzttermin an einem Empowerment-basierten Schulungsmodul teil. Das Modul umfasst fünf wöchentliche Schulungssitzungen, die die folgenden Hauptthemen im Zusammenhang mit der Selbstbehandlung von Vorhofflimmern behandeln: i) Medikationsmanagement, ii) Symptomüberwachung, iii) Krisenmanagement, iv) Aktivitäten und Bewegung und v) Risikofaktormanagement zur Risikominderung Schlaganfall und Blutungen. Der Schulungsinhalt jeder Sitzung entspricht den Empfehlungen der wichtigsten Praxisleitlinien für das VHF-Management.

   Während jeder Sitzung wird die Pflegekraft den Empowerment-Prozess implementieren, um das Wissen, den Erwerb von Fähigkeiten und das Vertrauen der Patienten in die Selbstversorgung mit Vorhofflimmern zu verbessern. Der Empowerment-Ansatz betont den Einsatz von interaktiven Lehrstrategien, Erfahrungslernen und Selbstreflexion während des Bildungsprozesses, um das Lernen zu optimieren. Zunächst wird die Pflegekraft eine strukturierte Aufklärungssitzung zum Thema der Woche abhalten. Der Schwerpunkt wird darauf liegen, den Patienten dabei zu helfen, die Zusammenhänge zwischen ihrem Selbstversorgungsverhalten und den gesundheitlichen Folgen zu verstehen, um sicherzustellen, dass sie die Bedeutung ihrer eigenen Bemühungen bei der Behandlung von Vorhofflimmern zu schätzen wissen. Die Pflegekraft ermutigt die Patienten, ihre derzeitigen Praktiken mitzuteilen, und hilft ihnen, Diskrepanzen zwischen der vorgeschlagenen Selbstversorgung und ihren derzeitigen Praktiken zu erkennen. Die Pflegekraft wird auch mögliche gesundheitliche Folgen dieser Diskrepanzen hervorheben und den Patienten dabei helfen, selbstbestimmte Ziele in Bezug auf diese Bereiche festzulegen. Nach der Zielsetzung stellt eine anschließende interaktive Sitzung zum Aufbau von Fähigkeiten sicher, dass die Patienten die Fähigkeiten erwerben, die erforderlich sind, um bestimmte Verhaltensweisen zur Selbstversorgung auszuführen. Um beispielsweise das Vertrauen der Patienten in das Krisenmanagement zu stärken, wird eine Reihe von szenariobasierten Patientenmodellen im Videoformat verwendet, um den Erwerb von Fähigkeiten zu optimieren, die für den Umgang mit herausfordernden Begegnungen im Zusammenhang mit möglichen Krisen wie einem größeren oder vermuteten Blutungsereignis erforderlich sind Schlaganfall-Episode. Es wird eine rollenspielbasierte Probe durchgeführt, und die Krankenschwester wird die Leistungen der Patienten besprechen und Feedback geben. Die Pflegekraft nutzt die Gruppendynamik, indem sie Peer-Diskussionen über erfolgreiche Selbstpflegemaßnahmen, Gefühle, Bedenken und wahrgenommene Hindernisse für die Zielerreichung anregt. Die Krankenschwester wird auch mit den Patienten zusammenarbeiten, um gemeinsam Aktionspläne zum Erreichen der Ziele zu entwickeln, die während jeder wöchentlichen Schulungssitzung festgelegt wurden. Jede nachfolgende Sitzung beginnt mit einer Diskussion über den Fortschritt bei der Zielerreichung. Herausforderungen und Hindernisse bei der Umsetzung der in der Vorwoche festgelegten Aktionspläne werden ebenfalls besprochen.

3. Von der Pflegekraft initiierte telefonische Unterstützung Die Pflegekraft wird nach Abschluss der persönlichen Sitzungen weiterhin telefonische Unterstützung leisten (zwei wöchentliche und zwei zweiwöchentliche Anrufe). Eine Telefonakte mit den klinischen Profilen der Patienten, Behandlungen im Zusammenhang mit VHF, Selbstmanagementzielen und Aktionsplänen wird verwendet, um den Prozess zu erleichtern. Die Krankenschwester überwacht die Einhaltung der Patienten, die Symptomprofile, die Wirksamkeit der Behandlung, die Nebenwirkungen und den Fortschritt der Zielerreichung; Hindernisse im Selbstfürsorgeprozess identifizieren; und Lösungen und weitere Unterstützung per Telefon bereitzustellen. Die gegebenen Gesundheitsberatungen und Ratschläge werden dokumentiert, um die nachfolgende telefonische Korrespondenz zu leiten.
4. Vom Patienten initiierter Kontakt für professionelle Beratung Alle Teilnehmer der Interventionsgruppe erhalten während der Sprechzeiten einen telefonischen Zugang zur Pflegekraft für Anfragen zum Krankheitsmanagement. Die Krankenschwester wird entsprechende Gesundheitsberatung und Beratung anbieten. Bei schwerwiegenden unerwünschten Symptomen und Nebenwirkungen von Medikamenten wird die Pflegekraft versuchen, die Nachsorgetermine der Patienten vorzuziehen oder den Patienten zu raten, notfalls medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Alle Korrespondenzen und Ratschläge werden in den Patientenprofilen dokumentiert.

Kontrollgruppe: Konventionelle Versorgung Die Kontrollgruppe erhält die konventionelle Versorgung des Studienkrankenhauses.