Un modello di assistenza integrata coordinato dall'infermiere per i pazienti con fibrillazione atriale

Lo studio proposto avrà due obiettivi: i) valutare gli effetti di un modello di assistenza integrata coordinato dall'infermiere con un approccio di empowerment del paziente sulla compatibilità delle decisioni dei pazienti e dei medici riguardanti l'uso di anticoagulanti orali (OAC), l'aderenza ai farmaci, l'ansia, depressione e qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) e ii) per esplorare come e perché l'intervento influisce sugli esiti di salute dal punto di vista dei pazienti. Il primo obiettivo si basa su un'ipotesi di ricerca in cui i pazienti con FA esposti al modello di assistenza integrata coordinata dagli infermieri avranno maggiori probabilità di riferire di aver raggiunto decisioni compatibili tra paziente e medico in merito all'uso del TAO, migliori cambiamenti nell'aderenza ai farmaci, ansia, depressione e HRQoL , rispetto ai pazienti che ricevono cure convenzionali.

Disegno dello studio Questo sarà uno studio sequenziale a metodi misti con due fasi. La fase 1 comprenderà uno studio prospettico randomizzato controllato (RCT) in singolo cieco per studiare gli effetti del modello di assistenza integrata coordinata dagli infermieri su vari esiti di salute tra i pazienti con FA. La fase 2 comprenderà uno studio qualitativo esplorativo per determinare come e perché funziona l'intervento. Dopo aver raccolto i dati di base, l'infermiere ricercatore (RA1) assegnerà casualmente i pazienti nel gruppo di intervento o di controllo. La randomizzazione a blocchi (dimensione del blocco: 8, 10 o 12) verrà utilizzata per garantire una distribuzione uniforme dei partecipanti tra i due gruppi. La dimensione del blocco e la rispettiva sequenza di assegnazione del gruppo di studio saranno determinate utilizzando una sequenza generata dal computer. I pazienti reclutati cronologicamente saranno assegnati ai gruppi di studio da RA1 secondo questa sequenza generata dal computer. Ai partecipanti assegnati a ricevere il modello di assistenza integrata coordinata dall'infermiere verrà fornito un appuntamento 1-2 settimane prima del successivo appuntamento medico programmato per iniziare l'intervento. I partecipanti assegnati al gruppo di controllo continueranno a ricevere cure convenzionali come disposto dall'ospedale. Un assistente di ricerca indipendente (RA2) che non vede le assegnazioni del gruppo di studio raccoglierà i dati post-intervento attraverso revisioni delle cartelle cliniche e interviste telefoniche al termine dell'intervento e 6 mesi dopo.

Per la fase 2 dello studio, un campione mirato di 30 partecipanti del gruppo di intervento sarà invitato a partecipare a un'intervista qualitativa. I partecipanti con diverse risposte terapeutiche al modello di cura della FA integrato coordinato dall'infermiere saranno reclutati in base ai cambiamenti nei loro punteggi HRQoL post-intervento. Verranno selezionati dieci partecipanti da ciascun intervallo di variazioni della HRQoL: 0-34° percentile, 35°-68° percentile e >68° percentile.

Interventi di studio Gruppo di intervento: modello di assistenza integrata per la FA coordinato dall'infermiere I partecipanti al gruppo di intervento parteciperanno a un modello di assistenza integrata coordinato dall'infermiere della durata di 13 settimane comprendente le seguenti componenti assistenziali intese a soddisfare in modo completo le esigenze dei pazienti con FA: 1) a valutazione del profilo di rischio e processo decisionale condiviso in merito all'uso di OAC; 2) un modulo educativo basato sull'empowerment sulla cura di sé della FA; 3) supporto telefonico avviato dall'infermiere; e 4) contatto avviato dal paziente per una consulenza professionale. I dettagli di ciascuna componente assistenziale dell'intervento sono descritti di seguito.

1. Valutazione del profilo di rischio e processo decisionale condiviso in merito all'uso di OAC Verrà fornita una sessione di pre-consultazione 1-2 settimane prima della successiva consultazione clinica del paziente. Questa sessione comprenderà due componenti: una valutazione individualizzata e una sessione di gruppo per migliorare la partecipazione dei pazienti al processo decisionale condiviso. In primo luogo, RA1 condurrà una valutazione completa e individualizzata del rischio dei pazienti. La valutazione del rischio affronterà molteplici aspetti, tra cui i) il rischio di ictus basato sul punteggio CHA2DS2-VASc, ii) il rischio di sanguinamento basato sul punteggio HAS-BLED e iii) la qualità della terapia anticoagulante dell'antagonista della vitamina K (VKA) basata sul Punteggio SAMe-TT2R2. I dettagli del punteggio CHA2DS2-VASc sono stati elaborati in una sezione precedente di questa proposta. Il punteggio HAS-BLED prevede il rischio di sanguinamento in base ai seguenti fattori di rischio: ipertensione, funzionalità renale/epatica anomala, ictus, anamnesi o predisposizione al sanguinamento, rapporto internazionale normalizzato (INR) labile, età >65 anni e uso concomitante di droghe/alcol . Il punteggio SAMe-TT2R2 valuta la probabilità di uno scarso controllo dell'INR tra i pazienti con FA in terapia con VKA in base a sesso, età, anamnesi, trattamento, consumo di tabacco e razza. Questi punteggi di stratificazione del rischio forniscono informazioni cruciali per determinare le opzioni terapeutiche ottimali per ciascun paziente.

   Dopo la valutazione del rischio, l'infermiere condurrà una sessione faccia a faccia in un formato di piccoli gruppi (6-8 pazienti/gruppo) per responsabilizzare i pazienti riguardo al processo decisionale e alla comunicazione con i medici. Questo approccio faccia a faccia è stato selezionato in accordo con la letteratura che lo suggerisce essere più efficace di un formato scritto. Inoltre, l'insegnamento di gruppo può promuovere l'apprendimento tra pari e la modellazione. La sessione inizierà con una sessione educativa strutturata sulla FA e le sue complicanze, con enfasi posta sulla comprensione del legame tra FA e ictus ischemico e gli effetti deleteri delle frequenze ventricolari rapide sulla funzione cardiaca. Saranno inoltre esaminate le opzioni attualmente disponibili e idonee per l'OAC (warfarin e anticoagulanti orali senza vitamina K (NOAC)) e i loro pro e contro (inclusa la natura autofinanziata del nuovo OAC), nonché le motivazioni per il controllo della frequenza e del ritmo. discusso. Per assistere i pazienti nel processo decisionale in merito all'uso di OAC, verrà utilizzato un supporto decisionale per il paziente sviluppato dal National Institute of Health and Care Excellence. Questo aiuto organizza le opzioni di trattamento in un formato Option Grid, in cui 10 domande frequenti sono presentate verticalmente verso il basso con le opzioni presentate orizzontalmente lungo la tabella. Questo formato facilita il confronto e chiarisce le opzioni. Saranno utilizzati formati numerici e grafici con pittogrammi per aiutare i pazienti a comprendere i rischi assoluti e relativi di un ictus quando non si utilizzano i contraccettivi orali o di un episodio di sanguinamento maggiore durante l'utilizzo dei contraccettivi orali. I profili di rischio individuali dei pazienti saranno utilizzati per illustrare i loro rischi di ictus con e senza OAC e il loro rischio di sanguinamento con OAC in un formato grafico. L'infermiere presenterà le informazioni sui rischi e sui benefici in modo equo ed equilibrato.

   Un'altra componente di assistenza coinvolgerà i pazienti in un processo decisionale condiviso in merito all'uso di OAC, consentendo loro di comunicare meglio le loro decisioni ai medici durante le prossime consultazioni mediche. Questa componente metterà in evidenza i punti chiave della comunicazione assertiva, tra cui porre domande, esprimere preoccupazioni e affermare opinioni e preferenze in merito agli OAC per la prevenzione dell'ictus. I pazienti saranno incoraggiati a generare un elenco di domande e preoccupazioni da proporre ai loro medici. Per migliorare la fiducia dei pazienti nella loro capacità di mantenere una comunicazione assertiva in situazioni stressanti, verrà utilizzata una serie di modelli di pazienti basati su scenari in formato video per ottimizzare l'acquisizione di abilità per gestire incontri impegnativi. Verrà condotta una prova basata su giochi di ruolo per consentire ai pazienti di mettere in pratica le loro nuove abilità e osservare il comportamento degli altri. L'infermiere farà il debriefing dei pazienti per discutere le loro prestazioni e fornire un feedback. Durante tutta la sessione, l'infermiere adotterà un atteggiamento di supporto e non giudicante.

2. Modulo educativo di gruppo basato sull'empowerment Lo stesso gruppo di pazienti parteciperà a un modulo educativo basato sull'empowerment a partire da 1 settimana dopo gli appuntamenti medici. Il modulo comprenderà cinque sessioni educative settimanali che copriranno i seguenti argomenti principali relativi all'auto-cura della FA: i) gestione dei farmaci, ii) monitoraggio dei sintomi, iii) gestione delle crisi, iv) attività ed esercizio fisico e v) gestione dei fattori di rischio per ridurre i rischi di ictus e sanguinamento. Il contenuto educativo di ogni sessione sarà conforme alle raccomandazioni delle principali linee guida pratiche per la gestione della FA.

   Durante ogni sessione, l'infermiere attuerà il processo di empowerment per migliorare la conoscenza, l'acquisizione di abilità e la fiducia dei pazienti nell'auto-cura della FA. L'approccio di empowerment enfatizza l'uso di strategie di insegnamento interattivo, apprendimento esperienziale e autoriflessione durante il processo educativo per ottimizzare l'apprendimento. In primo luogo, l'infermiere terrà una sessione educativa strutturata sull'argomento della settimana. L'accento sarà posto sull'assistenza ai pazienti nella comprensione dei collegamenti tra i loro comportamenti di auto-cura e le conseguenze sulla salute per garantire che apprezzino l'importanza dei propri sforzi nella gestione della FA. L'infermiere incoraggerà i pazienti a condividere le loro pratiche attuali e li faciliterà nell'identificare le discrepanze tra la cura di sé suggerita e le loro pratiche attuali. L'infermiere evidenzierà anche le possibili conseguenze sulla salute di queste discrepanze e assisterà i pazienti nella definizione di obiettivi autodiretti relativi a tali aree. Dopo la definizione degli obiettivi, una successiva sessione interattiva di sviluppo delle competenze assicurerà che i pazienti acquisiscano le competenze necessarie per eseguire specifici comportamenti di auto-cura. Ad esempio, per aumentare la fiducia dei pazienti in merito alla gestione delle crisi, verrà utilizzata una serie di modelli di pazienti basati su scenari in formato video per ottimizzare l'acquisizione delle competenze necessarie per gestire incontri impegnativi correlati a possibili crisi, come un evento di sanguinamento maggiore o sospetto episodio di ictus. Verrà condotta una prova basata sul gioco di ruolo e l'infermiere discuterà le prestazioni dei pazienti e fornirà un feedback. L'infermiere farà uso delle dinamiche di gruppo incoraggiando discussioni tra pari su azioni di successo nella cura di sé, sentimenti, preoccupazioni e ostacoli percepiti al raggiungimento degli obiettivi. L'infermiere lavorerà anche con i pazienti per sviluppare reciprocamente piani d'azione per il raggiungimento degli obiettivi fissati durante ogni sessione educativa settimanale. Ogni sessione successiva inizierà con una discussione sui progressi nel raggiungimento degli obiettivi. Verranno inoltre discusse le sfide e gli ostacoli incontrati durante l'attuazione dei piani d'azione fissati durante la settimana precedente.

3. Supporto telefonico avviato dall'infermiere L'infermiere fornirà supporto telefonico continuato dopo che le sessioni faccia a faccia sono state completate (due chiamate settimanali e due chiamate bisettimanali). Per facilitare il processo verrà utilizzato un registro telefonico contenente i profili clinici dei pazienti, i trattamenti correlati alla FA, gli obiettivi di autogestione e i piani d'azione. L'infermiere monitorerà l'aderenza dei pazienti, i profili dei sintomi, l'efficacia del trattamento, gli effetti avversi e il progresso nel raggiungimento degli obiettivi; identificare le barriere nel processo di cura di sé; e fornire risoluzioni e supporto continuo tramite il telefono. La consulenza sanitaria e i consigli forniti saranno documentati per guidare la successiva corrispondenza telefonica.
4. Contatto avviato dal paziente per una consulenza professionale A tutti i partecipanti del gruppo di intervento sarà fornito l'accesso telefonico all'infermiere per domande riguardanti la gestione della malattia durante l'orario d'ufficio. L'infermiere fornirà consulenza sanitaria e consulenza di conseguenza. Per gravi sintomi indesiderati e reazioni avverse ai farmaci, l'infermiere tenterà di anticipare gli appuntamenti di follow-up dei pazienti o consiglierà ai pazienti di cercare assistenza medica di emergenza, se necessario. Tutta la corrispondenza ei consigli forniti saranno documentati nei profili dei pazienti.

Gruppo di controllo: cure convenzionali Il gruppo di controllo riceverà le cure convenzionali fornite dall'ospedale dello studio.