En sykepleierkoordinert integrert omsorgsmodell for pasienter med atrieflimmer

Den foreslåtte studien vil ha to mål: i) å evaluere effekten av en sykepleierkoordinert integrert omsorgsmodell med en pasientstyrkende tilnærming på kompatibiliteten av pasienters og legers beslutninger angående orale antikoagulantia (OAC) bruk, medisinoverholdelse, angst, depresjon, og helserelatert livskvalitet (HRQoL) og ii) for å utforske hvordan og hvorfor intervensjonen påvirker helseutfall fra pasientenes perspektiv. Det første målet er basert på en forskningshypotese der AF-pasienter eksponert for den sykepleierkoordinerte integrerte omsorgsmodellen vil ha større sannsynlighet for å rapportere å oppnå kompatible pasient- og legebeslutninger angående OAC-bruk, bedre endringer i medisinoverholdelse, angst, depresjon og HRQoL , sammenlignet med pasienter som mottar konvensjonell behandling.

Studiedesign Dette vil være en sekvensiell blandet metodestudie med to faser. Fase 1 vil omfatte en prospektiv, enkeltblindet randomisert kontrollert studie (RCT) for å undersøke effekten av den sykepleierkoordinerte integrerte omsorgsmodellen på ulike helseutfall blant pasienter med AF. Fase 2 vil omfatte en utforskende kvalitativ studie for å finne ut hvordan og hvorfor intervensjonen fungerer. Etter innsamling av baseline-data vil forskningssykepleieren (RA1) tilfeldig fordele pasienter i intervensjons- eller kontrollgruppen. Blokkrandomisering (blokkstørrelse: 8, 10 eller 12) vil bli brukt for å sikre jevn deltakerfordeling mellom de to gruppene. Blokkstørrelsen og respektive studiegruppetildelingssekvens vil bli bestemt ved hjelp av en datamaskingenerert sekvens. Kronologisk rekrutterte pasienter vil bli allokert til studiegruppene av RA1 i henhold til denne datamaskingenererte sekvensen. Deltakere som er tildelt for å motta den sykepleierkoordinerte integrerte omsorgsmodellen vil få en avtale 1-2 uker før neste planlagte legetime for å starte intervensjonen. Deltakerne som er tildelt kontrollgruppen vil fortsatt motta konvensjonell behandling som tilrettelagt av sykehuset. En uavhengig forskningsassistent (RA2) som er blindet for studiegruppetildelingene vil samle inn post-intervensjonsdata gjennom journalgjennomganger og telefonintervjuer ved fullføring av intervensjonen og 6 måneder etterpå.

For fase 2 av studien vil et målrettet utvalg på 30 deltakere fra intervensjonsgruppen bli invitert til å delta i et kvalitativt intervju. Deltakere med ulik behandlingsrespons på den sykepleierkoordinerte integrerte AF-omsorgsmodellen vil bli rekruttert i henhold til endringer i deres HRQoL-skåre etter intervensjon. Ti deltakere vil bli valgt fra hvert utvalg av HRQoL-endringer: 0-34. persentil, 35.-68. persentil og >68. persentil.

Studieintervensjoner Intervensjonsgruppe: Sykepleierkoordinert integrert omsorgsmodell for AF Deltakere i intervensjonsgruppen vil delta i en 13-ukers, sykepleierkoordinert integrert omsorgsmodell som består av følgende omsorgskomponenter ment å ivareta behovene til AF-pasienter: 1) a risikoprofilvurdering og delt beslutningstaking angående OAC-bruk; 2) en empowerment-basert utdanningsmodul om AF egenomsorg; 3) sykepleierinitiert telefonstøtte; og 4) pasientinitiert kontakt for faglig rådgivning. Detaljene for hver omsorgskomponent av intervensjonen er beskrevet nedenfor.

1. Risikoprofilvurdering og delt beslutningstaking vedrørende OAC-bruk En forhåndskonsultasjon vil bli gitt 1-2 uker før pasientens neste medisinske klinikkkonsultasjon. Denne økten vil bestå av to komponenter: en individualisert vurdering og en gruppebasert sesjon for å øke pasientenes deltakelse i felles beslutningstaking. Først vil RA1 gjennomføre en omfattende, individualisert risikovurdering av pasienter. Risikovurderingen vil ta for seg flere aspekter, inkludert i) hjerneslagrisiko basert på CHA2DS2-VASc-skåren, ii) blødningsrisiko basert på HAS-BLED-skåren, og iii) kvaliteten på vitamin K-antagonist (VKA) antikoagulasjonsterapi basert på SAMe-TT2R2-poengsum. Detaljer om CHA2DS2-VASc-poengsummen ble utdypet i en tidligere del av dette forslaget. HAS-BLED-skåren predikerer blødningsrisikoen i henhold til følgende risikofaktorer: hypertensjon, unormal nyre-/leverfunksjon, hjerneslag, blødningsanamnese eller disposisjon, labilt internasjonalt normalisert forhold (INR), alder >65 år og samtidig bruk av narkotika/alkohol . SAMe-TT2R2-skåren vurderer sannsynligheten for dårlig INR-kontroll blant pasienter med AF på VKA-behandling i henhold til kjønn, alder, sykehistorie, behandling, tobakksbruk og rase. Disse risikostratifiseringsskårene gir informasjon som er avgjørende for å bestemme de optimale behandlingsalternativene for hver pasient.

   Etter risikovurderingen vil sykepleieren gjennomføre en sesjon ansikt til ansikt i en liten gruppe (6-8 pasienter/gruppe) format for å styrke pasienter angående beslutningstaking og kommunikasjon med leger. Denne ansikt-til-ansikt-tilnærmingen ble valgt i samsvar med litteratur som antyder at den er mer effektiv enn et skriftlig format. I tillegg kan gruppeundervisning fremme kollegalæring og modellering. Økten vil begynne med en strukturert pedagogisk økt om AF og dens komplikasjoner, med vekt på å forstå sammenhengen mellom AF og iskemisk hjerneslag og de skadelige effektene av raske ventrikkelfrekvenser på hjertefunksjonen. De for øyeblikket tilgjengelige og passende OAC-alternativene (warfarin og ikke-vitamin-K orale antikoagulantia (NOAC)) og deres fordeler og ulemper (inkludert den selvfinansierte karakteren til ny OAC) samt begrunnelsen for hastighets- og rytmekontroll vil også være diskutert. For å hjelpe pasienter med beslutninger angående OAC-bruk, vil en pasientbeslutningshjelp utviklet av National Institute of Health and Care Excellence bli brukt. Dette hjelpemiddelet organiserer behandlingsalternativer i et Option Grids-format, der 10 vanlige spørsmål presenteres vertikalt nedover med alternativene presentert horisontalt over bordet. Dette formatet letter sammenligning og tydeliggjør alternativene. Numeriske og grafiske formater med piktogrammer vil bli brukt for å hjelpe pasienter å forstå den absolutte og relative risikoen for hjerneslag når de ikke bruker OACs eller en større blødningsepisode mens de bruker OACs. Pasientenes individuelle risikoprofiler vil bli brukt for å illustrere deres slagrisiko med og uten OAC og blødningsrisiko med OAC i et grafisk format. Sykepleieren vil presentere risiko- og nytteinformasjonen på en rettferdig og balansert måte.

   En annen omsorgskomponent vil engasjere pasienter i delt beslutningstaking angående OAC-bruk ved å gi dem mulighet til bedre å kommunisere beslutningene sine til leger under kommende medisinske konsultasjoner. Denne komponenten vil fremheve nøkkelpunktene i selvsikker kommunikasjon, inkludert å stille spørsmål, uttrykke bekymringer og uttale meninger og preferanser angående OACs for slagforebygging. Pasientene vil bli oppfordret til å lage en liste over spørsmål og bekymringer som de kan foreslå for sine leger. For å styrke pasientenes tillit til deres evne til å opprettholde assertiv kommunikasjon i stressende situasjoner, vil en serie scenariobaserte pasientmodeller i videoformat bli brukt for å optimalisere tilegnelsen av ferdigheter for å håndtere utfordrende møter. En rollespillsbasert øving vil bli gjennomført for å la pasienter øve på sine nye ferdigheter og observere andres oppførsel. Sykepleieren vil debriefe pasienter for å diskutere deres prestasjoner og gi tilbakemelding. Gjennom hele økten vil sykepleieren innta en støttende og ikke-dømmende holdning.

2. Empowerment-basert gruppeopplæringsmodul Den samme pasientgruppen vil delta på en empowermentbasert utdanningsmodul som starter 1 uke etter legetimen. Modulen vil omfatte fem ukentlige undervisningsøkter som dekker følgende hovedemner relatert til AF egenomsorg: i) medisinhåndtering, ii) symptomovervåking, iii) krisehåndtering, iv) aktiviteter og trening, og v) risikofaktorhåndtering for å redusere risiko av hjerneslag og blødning. Det pedagogiske innholdet i hver økt vil være i samsvar med anbefalingene fra de viktigste praksisretningslinjene for AF-ledelse.

   Under hver økt vil sykepleieren implementere empowerment-prosessen for å øke pasientens kunnskap, ferdighetstilegnelse og tillit til AF egenomsorg. Empowerment-tilnærmingen legger vekt på bruk av interaktive undervisningsstrategier, erfaringsbasert læring og selvrefleksjon under utdanningsprosessen for å optimalisere læringen. Først skal sykepleieren levere en strukturert pedagogisk økt om ukens tema. Det vil bli lagt vekt på å hjelpe pasienter med å forstå sammenhengen mellom deres egenomsorgsatferd og helsekonsekvenser for å sikre at de forstår viktigheten av deres egen innsats for å håndtere AF. Sykepleieren vil oppmuntre pasienter til å dele sin nåværende praksis, og legge til rette for at de kan identifisere uoverensstemmelser mellom den foreslåtte egenomsorgen og deres nåværende praksis. Sykepleieren vil også synliggjøre mulige helsemessige konsekvenser av disse avvikene og bistå pasienter med å sette selvstyrte mål knyttet til disse områdene. Etter målsetting vil en påfølgende interaktiv ferdighetsbyggingsøkt sikre at pasienter tilegner seg ferdighetene som kreves for å utføre spesifikk egenomsorgsadferd. For å styrke pasientenes selvtillit angående krisehåndtering, vil en serie scenariobaserte pasientmodeller i videoformat bli brukt for å optimalisere tilegnelsen av ferdigheter som trengs for å håndtere utfordrende møter relatert til mulige kriser, for eksempel en større blødningshendelse eller mistenkt slagepisode. Det vil bli gjennomført en rollespillsbasert øving, og sykepleier vil diskutere pasientenes prestasjoner og gi tilbakemelding. Sykepleieren vil gjøre bruk av gruppedynamikk ved å oppmuntre kollegadiskusjoner om vellykkede egenomsorgshandlinger, følelser, bekymringer og opplevde barrierer for måloppnåelse. Sykepleieren vil også samarbeide med pasientene for å gjensidig utvikle handlingsplaner for å nå mål satt under hver ukentlig undervisningsøkt. Hver påfølgende økt vil begynne med en diskusjon om fremgang i måloppnåelse. Utfordringer og barrierer som ble møtt under implementeringen av handlingsplanene som ble satt i løpet av forrige uke, vil også bli diskutert.

3. Sykepleierinitiert telefonstøtte Sykepleieren vil gi fortsatt støtte per telefon etter at de ansikt-til-ansikt øktene er gjennomført (to ukentlige og to ukentlige samtaler). En telefonjournal som inneholder pasientenes kliniske profiler, AF-relaterte behandlinger, selvledelsesmål og handlingsplaner vil bli brukt for å lette prosessen. Sykepleieren vil overvåke pasientenes etterlevelse, symptomprofiler, behandlingseffektivitet, uønskede effekter og måloppnåelse; identifisere barrierer i egenomsorgsprosessen; og gi løsninger og fortsatt støtte via telefon. Helserådgivning og råd som gis vil bli dokumentert for å veilede videre telefonkorrespondanse.
4. Pasientinitiert kontakt for faglige råd Alle deltakere fra intervensjonsgruppen vil få telefontilgang til sykepleier for henvendelser vedrørende sykdomshåndtering i kontortiden. Sykepleieren vil gi helseråd og veiledning deretter. Ved alvorlige uønskede symptomer og uønskede reaksjoner på medisiner vil sykepleieren forsøke å fremme pasientens oppfølgingsavtaler eller råde pasienter til å oppsøke akuttmedisin om nødvendig. All korrespondanse og råd som gis vil bli dokumentert i pasientens profil.

Kontrollgruppe: Konvensjonell omsorg Kontrollgruppen vil motta den konvensjonelle omsorgen gitt av studiesykehuset.