Un modèle de soins intégrés coordonné par une infirmière pour les patients atteints de fibrillation auriculaire

L'étude proposée aura deux objectifs : i) évaluer les effets d'un modèle de soins intégrés coordonnés par une infirmière avec une approche d'autonomisation du patient sur la compatibilité des décisions des patients et des médecins concernant l'utilisation des anticoagulants oraux (ACO), l'observance des médicaments, l'anxiété, la dépression et la qualité de vie liée à la santé (HRQoL) et ii) pour explorer comment et pourquoi l'intervention affecte les résultats de santé du point de vue des patients. Le premier objectif est basé sur une hypothèse de recherche dans laquelle les patients atteints de FA exposés au modèle de soins intégrés coordonnés par l'infirmière seront plus susceptibles de déclarer avoir atteint des décisions compatibles entre le patient et le médecin concernant l'utilisation du CAO, de meilleurs changements dans l'observance des médicaments, l'anxiété, la dépression et la QVLS , par rapport aux patients qui reçoivent des soins conventionnels.

Conception de l'étude Il s'agira d'une étude séquentielle à méthodes mixtes en deux phases. La phase 1 comprendra un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif à simple insu pour étudier les effets du modèle de soins intégrés coordonnés par l'infirmière sur divers résultats de santé chez les patients atteints de FA. La phase 2 comprendra une étude qualitative exploratoire pour déterminer comment et pourquoi l'intervention fonctionne. Après avoir recueilli les données de base, l'infirmière de recherche (AR1) répartira au hasard les patients dans le groupe d'intervention ou de contrôle. La randomisation par blocs (taille des blocs : 8, 10 ou 12) sera utilisée pour assurer une répartition uniforme des participants entre les deux groupes. La taille du bloc et la séquence d'attribution des groupes d'étude respectifs seront déterminées à l'aide d'une séquence générée par ordinateur. Les patients recrutés chronologiquement seront répartis dans les groupes d'étude par RA1 selon cette séquence générée par ordinateur. Les participants affectés au modèle de soins intégrés coordonnés par une infirmière recevront un rendez-vous 1 à 2 semaines avant leur prochain rendez-vous médical pour lancer l'intervention. Les participants affectés au groupe de contrôle continueront de recevoir les soins conventionnels tels qu'arrangés par l'hôpital. Un assistant de recherche indépendant (RA2) qui ne connaît pas les allocations du groupe d'étude recueillera des données post-intervention par le biais d'examens de dossiers médicaux et d'entretiens téléphoniques à la fin de l'intervention et 6 mois après.

Pour la phase 2 de l'étude, un échantillon raisonné de 30 participants du groupe d'intervention sera invité à participer à une entrevue qualitative. Les participants ayant des réponses thérapeutiques différentes au modèle de soins intégrés de la FA coordonnés par l'infirmière seront recrutés en fonction de l'évolution de leurs scores HRQoL post-intervention. Dix participants seront sélectionnés dans chaque plage de changements de la QVLS : 0-34e centile, 35e-68e centile et > 68e centile.

Interventions de l'étude Groupe d'intervention : modèle de soins intégrés coordonnés par une infirmière pour la FA Les participants du groupe d'intervention participeront à un modèle de soins intégrés coordonné par une infirmière de 13 semaines comprenant les composantes de soins suivantes destinées à répondre de manière globale aux besoins des patients atteints de FA : 1) un évaluation du profil de risque et prise de décision partagée concernant l'utilisation du CAO ; 2) un module éducatif basé sur l'autonomisation sur l'auto-prise en charge de la FA ; 3) soutien téléphonique à l'initiative de l'infirmière; et 4) contact à l'initiative du patient pour obtenir des conseils professionnels. Les détails de chaque composante de soins de l'intervention sont décrits ci-dessous.

1. Évaluation du profil de risque et prise de décision partagée concernant l'utilisation du CAO Une séance de préconsultation sera offerte 1 à 2 semaines avant la prochaine consultation médicale du patient. Cette séance comprendra deux volets : une évaluation individualisée et une séance de groupe pour améliorer la participation des patients à la prise de décision partagée. Tout d'abord, RA1 procédera à une évaluation complète et individualisée des risques des patients. L'évaluation des risques portera sur plusieurs aspects, notamment i) le risque d'AVC sur la base du score CHA2DS2-VASc, ii) le risque de saignement sur la base du score HAS-BLED et iii) la qualité du traitement anticoagulant par antagonistes de la vitamine K (AVK) sur la base du Score SAMe-TT2R2. Les détails du score CHA2DS2-VASc ont été élaborés dans une section précédente de cette proposition. Le score HAS-BLED prédit le risque de saignement en fonction des facteurs de risque suivants : hypertension, fonction rénale/hépatique anormale, accident vasculaire cérébral, antécédents ou prédisposition hémorragique, rapport international normalisé (INR) labile, âge > 65 ans et consommation concomitante de drogue/d'alcool . Le score SAMe-TT2R2 évalue la probabilité d'un mauvais contrôle de l'INR chez les patients atteints de FA sous traitement AVK en fonction du sexe, de l'âge, des antécédents médicaux, du traitement, du tabagisme et de la race. Ces scores de stratification du risque fournissent des informations cruciales pour déterminer les options de traitement optimales pour chaque patient.

   Après l'évaluation des risques, l'infirmière organisera une séance en face à face en petit groupe (6-8 patients/groupe) pour responsabiliser les patients concernant la prise de décision et la communication avec les médecins. Cette approche en face à face a été sélectionnée conformément à la littérature suggérant qu'elle est plus efficace qu'un format écrit. De plus, l'enseignement en groupe peut favoriser l'apprentissage et la modélisation par les pairs. La séance commencera par une séance éducative structurée sur la FA et ses complications, l'accent étant mis sur la compréhension du lien entre la FA et l'AVC ischémique et les effets délétères des fréquences ventriculaires rapides sur la fonction cardiaque. Les options d'OAC actuellement disponibles et appropriées (warfarine et anticoagulants oraux sans vitamine K (NACO)) et leurs avantages et inconvénients (y compris la nature autofinancée du nouvel OAC) ainsi que les justifications du contrôle de la fréquence et du rythme seront également discuté. Pour aider les patients à prendre des décisions concernant l'utilisation du CAO, un outil d'aide à la décision conçu par le National Institute of Health and Care Excellence sera utilisé. Cette aide organise les options de traitement dans un format de grilles d'options, dans lequel 10 questions fréquemment posées sont présentées verticalement vers le bas avec les options présentées horizontalement sur le tableau. Ce format facilite la comparaison et clarifie les options. Des formats numériques et graphiques avec des pictogrammes seront utilisés pour aider les patients à comprendre les risques absolus et relatifs d'un AVC lorsqu'ils n'utilisent pas de CAO ou d'un épisode hémorragique majeur pendant l'utilisation de CAO. Les profils de risque individuels des patients seront utilisés pour illustrer leurs risques d'AVC avec et sans OAC et leur risque de saignement avec OAC dans un format graphique. L'infirmière présentera les informations sur les risques et les avantages de manière juste et équilibrée.

   Un autre volet de soins impliquera les patients dans la prise de décision partagée concernant l'utilisation du CAO en leur permettant de mieux communiquer leurs décisions aux médecins lors des prochaines consultations médicales. Cette composante mettra en évidence les points clés de la communication affirmée, y compris poser des questions, exprimer des préoccupations et exprimer des opinions et des préférences concernant les OAC pour la prévention des AVC. Les patients seront encouragés à générer une liste de questions et de préoccupations à proposer à leurs médecins. Pour renforcer la confiance des patients dans leur capacité à maintenir une communication affirmée dans des situations stressantes, une série de modèles de patients basés sur des scénarios en format vidéo sera utilisée pour optimiser l'acquisition de compétences pour gérer les rencontres difficiles. Une répétition basée sur des jeux de rôle sera menée pour permettre aux patients de mettre en pratique leurs nouvelles compétences et d'observer le comportement des autres. L'infirmière débriefera les patients pour discuter de leur performance et leur fournira des commentaires. Tout au long de la séance, l'infirmière adoptera une attitude de soutien et de non-jugement.

2. Module éducatif de groupe basé sur l'autonomisation Le même groupe de patients suivra un module éducatif basé sur l'autonomisation commençant 1 semaine après leurs rendez-vous médicaux. Le module comprendra cinq sessions éducatives hebdomadaires couvrant les principaux sujets suivants liés à l'auto-prise en charge de la FA : i) gestion des médicaments, ii) surveillance des symptômes, iii) gestion de crise, iv) activités et exercices, et v) gestion des facteurs de risque pour réduire les risques. d'accident vasculaire cérébral et de saignement. Le contenu pédagogique de chaque séance sera conforme aux recommandations des principales lignes directrices de pratique pour la prise en charge de la FA.

   Au cours de chaque séance, l'infirmière mettra en œuvre le processus d'autonomisation pour améliorer les connaissances, l'acquisition de compétences et la confiance des patients dans les soins personnels en FA. L'approche d'autonomisation met l'accent sur l'utilisation de stratégies d'enseignement interactives, l'apprentissage expérientiel et l'autoréflexion au cours du processus éducatif pour optimiser l'apprentissage. Tout d'abord, l'infirmière animera une séance éducative structurée sur le sujet de la semaine. L'accent sera mis sur l'aide aux patients pour comprendre les liens entre leurs comportements d'auto-soins et les conséquences sur la santé afin de s'assurer qu'ils apprécient l'importance de leurs propres efforts dans la gestion de la FA. L'infirmière encouragera les patients à partager leurs pratiques actuelles et les aidera à identifier les écarts entre les autosoins suggérés et leurs pratiques actuelles. L'infirmière soulignera également les conséquences possibles de ces écarts sur la santé et aidera les patients à se fixer des objectifs autogérés liés à ces domaines. Après l'établissement d'objectifs, une séance ultérieure de renforcement des compétences interactives garantira que les patients acquièrent les compétences nécessaires pour adopter des comportements d'autosoins spécifiques. Par exemple, pour renforcer la confiance des patients concernant la gestion de crise, une série de modèles de patients basés sur des scénarios en format vidéo sera utilisée pour optimiser l'acquisition des compétences nécessaires pour gérer les rencontres difficiles liées à des crises possibles, telles qu'un événement hémorragique majeur ou une suspicion épisode d'AVC. Une répétition basée sur un jeu de rôle aura lieu, et l'infirmière discutera des performances des patients et fournira des commentaires. L'infirmière utilisera la dynamique de groupe en encourageant les discussions entre pairs sur les actions d'auto-soins réussies, les sentiments, les préoccupations et les obstacles perçus à la réalisation des objectifs. L'infirmière travaillera également avec les patients pour développer mutuellement des plans d'action pour atteindre les objectifs fixés lors de chaque séance éducative hebdomadaire. Chaque session suivante commencera par une discussion sur les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs. Les défis et les obstacles rencontrés lors de la mise en œuvre des plans d'action établis au cours de la semaine précédente seront également discutés.

3. Soutien téléphonique à l'initiative de l'infirmière L'infirmière fournira un soutien continu par téléphone une fois les séances en personne terminées (deux appels hebdomadaires et deux appels toutes les deux semaines). Un dossier téléphonique contenant les profils cliniques des patients, les traitements liés à la FA, les objectifs d'autogestion et les plans d'action sera utilisé pour faciliter le processus. L'infirmière surveillera l'adhésion des patients, les profils de symptômes, l'efficacité du traitement, les effets indésirables et les progrès vers l'atteinte des objectifs ; identifier les obstacles dans le processus d'auto-soins; et fournir des résolutions et un soutien continu par téléphone. Les conseils de santé et les conseils donnés seront documentés pour guider la correspondance téléphonique ultérieure.
4. Contact à l'initiative du patient pour obtenir des conseils professionnels Tous les participants du groupe d'intervention bénéficieront d'un accès téléphonique à l'infirmière pour les demandes de renseignements concernant la gestion de la maladie pendant les heures de bureau. L'infirmière fournira des conseils de santé et des conseils en conséquence. Pour les symptômes indésirables graves et les réactions indésirables aux médicaments, l'infirmière tentera d'avancer les rendez-vous de suivi des patients ou conseillera aux patients de consulter un médecin d'urgence si nécessaire. Toute la correspondance et les conseils donnés seront documentés dans les profils des patients.

Groupe témoin : Soins conventionnels Le groupe témoin recevra les soins conventionnels fournis par l'hôpital de l'étude.