緊急治療施設での抗生物質使用の改善 (SCORE_UC)

この研究では、Intermountain Healthcare Urgent Care (IH UC) システム全体のベースライン抗生物質処方慣行を特徴付け、多数のサイトにわたるスケーラビリティと持続可能性の両方を意図して、IH UC システム全体でスチュワードシップ介入のバンドルを実装します。 緊急治療 (UC) 抗生物質管理介入は、UC 提供者と患者の固有の課題に対応するように設計されており、外来患者の抗生物質管理のすべてのコア要素を直接組み込みます。

リーダーシップのコミットメント。 抗生物質の使用を改善することは、IH リーダーにとって優先事項です。 IH のリーダーは、IH の一連のケア全体で抗生物質管理の取り組みを指揮するために、2 つの新しいシステム全体のリーダーシップの役割を作成しました。Dr. Eddie Stenehjem はシステムの抗菌薬管理医療責任者であり、Dr. Whitney Buckel は IH の抗菌薬管理薬局マネージャーです。 博士。 Stenehjem と Buckel は、システム全体のすべての入院患者および外来患者のスチュワードシップの取り組みを指揮し、リードしています。 システム全体の抗菌薬管理のリーダーシップ構造の作成は、医療システム全体で抗菌薬管理のベスト プラクティスを展開するという IH の取り組みを示しています。 IH は、UC の指導者 (医療責任者と副医療責任者)、参加している UC 施設、および抗生物質の管理責任者の間の直接的な連絡役として機能する、新しいシステム全体の外来患者管理責任者の地位を指定しました。 外来管理責任者は、適切な抗生物質の使用に関する教育活動に参加し、不適切な抗生物質の処方率が高い、および/または副鼻腔炎/AOM の診断率が高いことが確認されている処方者と緊密に連携します。 さらに、UC の医療ディレクターは、抗生物質の処方を、システム全体で UC の臨床医のために縦断的に評価される 2 つの品質指標の 1 つとして指定しています。

ポリシーと実践のための行動。 スチュワードシップ介入のバンドルは、UC サイトの有効性と独自の機能に関する以前の証拠に基づいています。 さらに、私たちのバンドルは、前述の提案の定性的な要素から得られた知識と、実装を通じて得られた経験に基づく適応性を可能にします。 私たちのバンドルに不可欠なコンポーネントは、UC 設定で提供されるケアの質と効率を改善するように設計されたツールの実装です。 私たちの介入の行動要素には、次の要素が含まれます。

1. コミットメント ポスター: すべての UC クリニックは、企業、感染症、および救急医療のリーダーからのサポートを示し、プロバイダーによって署名されたコミットメント ポスターを表示します。 これらのポスターは、賢明な抗生物質処方に対する医療提供者のコミットメントを証明するものとして、診療所の待合室に掲示されます。
2. EHR ツール: 最前線の臨床医の意見と社内の EHR 開発者の支援を受けて、研究チームは EHR 内に電子的な臨床意思決定支援ツールを作成し、急性細菌性副鼻腔炎および急性中耳炎 (AOM) に対する抗生物質の処方を改善しました。 このツールは、臨床文書の効率を改善し、上気道感染症の必要な診断要素を組み込むことで診断精度を向上させ、患者教育資料への迅速なアクセスを提供し、ガイドラインに一致した抗生物質処方の注文を容易にします。 このツールには、AOM および副鼻腔炎の新しいデフォルトの処方方法である遅延抗生物質処方も組み込まれています。 遅延抗生物質処方オーダーは、遅延処方の追跡を支援するために、この介入のために特別に開発されました。 これらのツールは、最前線の介護者の助けを借りて調整され、広範囲に導入される前に少数の UC クリニックで試験運用されます。 このツールは、抗生物質の処方に関連する最も一般的な診断を対象としており、文書化により効率を高め、適切な抗生物質の選択を容易にする可能性があるため、UC 臨床医にとって特に興味深いものになると予想されます。
3. 処方の正当化: アジスロマイシンは、IH 外来ネットワークで処方される 2 番目に一般的な抗生物質です。 ただし、アジスロマイシンの処方がUCに適切であることはめったにありません。 いくつかの比較的まれな I​​D 状態 (マイコバクテリア感染症など) に加えて、アジスロマイシンは、市中肺炎、淋病、クラミジア、およびペニシリン アレルギーを伴う連鎖球菌性咽頭炎にのみ推奨されます。 しかし、IH 外来患者集団では、急性気管支炎および咳に使用される最も一般的な抗生物質であり、副鼻腔炎には 5 番目に多く、詳細不明の急性咽頭炎には 2 番目に一般的な抗生物質です。 アジスロマイシンの誤用率が非常に高いことを考えると、プロバイダーはアジスロマイシンの注文を文書で正当化する必要があります. アジスロマイシンが注文されると、プロバイダーは注文に署名する前に「アジスロマイシン正当化フォーム」に記入する必要があります。 理由フォームは医療記録に入力され、プロバイダーによって選択された抗生物質の適応が表示されます。 この「責任ある正当化」の方法は、抗生物質の過剰使用を減らす効果的な方法です。

追跡と報告。 IH データ アナリストを使用してエンタープライズ データ ウェアハウスにアクセスし、システム レベル、施設レベル、およびプロバイダー レベルのレポートを作成して、抗生物質の処方慣行を詳述しています。 ベースライン期間の最初の 4 か月間に、救急医療の臨床医とリーダーからレポートのデザインに関するフィードバックが生成されました。

個々のプロバイダー レポートは、次の要素に焦点を当てています。

• 呼吸器系の受診時に処方された抗生物質の割合
• 副鼻腔炎、咽頭炎、および AOM (呼吸器、ティア 2) の遭遇率で、適切な一次抗生物質の注文を受けました
• 抗生物質の処方が遅れた副鼻腔炎およびAOMの訪問の割合
• 抗生物質が処方された第 3 段階の呼吸器感染の割合
• 副鼻腔炎（成人）とAOM（小児）の診断率

上記の各要素には、個々の施設および UC タイプ (InstaCare または KidsCare) の比較データとともに、プロバイダーのデータが含まれます。 これらのデータは、個々の臨床医がいつでもアクセスできる抗生物質管理ダッシュボードを介して利用できます。 ダッシュボードは完全に透過的であり (すべてのプロバイダーのデータが名前/場所を隠すことなく表示されます)、他の抗生物質処方データ (例: 使用される最も一般的な抗生物質、治療期間など） 研究チームと外来患者管理責任者は、必要に応じて個々のプロバイダーとデータを確認できます。 調査期間中、調査チームは月次レポートとダッシュボードのデザインと使いやすさに関するフィードバックを受け取り、それに応じて変更を加えることができます。

毎日の打ち合わせは、チームが品質と安全性に集中するのに役立つ方法です。 ハドル ボードは標準化されたビジュアル ツールであり、チームがグループや診療所のタスクと運用を共同で視覚化するのに役立ちます。 現在、すべての IH UC 施設にダイナミック ハドル ボードが設置されています。 IH ハドルボードは、Intermountain のケアの 5 つの基本要素であるスチュワードシップ、安全性、品質、患者の経験、およびアクセスに関するデータと指標を強調しています。 各診療日の開始前に、各診療所チームはハドルボードを確認し、予見可能な課題について話し合います。 私たちの抗生物質管理の介入により、毎週の抗生物質処方指標が各クリニックのハドルボードの品質セクションに投稿されます. 不十分な量が特定された場合、抗生物質の処方指標は毎月提示されることがあります。 臨床マネージャーは、施設とプロバイダーの指標 (オンライン ダッシュボードから取得) を投稿する責任があります。 抗生物質管理リーダー (研究リーダー、UC リーダー、または外来患者管理リーダー) は、断続的にハドルボードのレビューに出席し、抗生物質の処方指標を確認し、プロバイダーからの質問に答え、改善戦略について話し合い、賢明な処方を促進します。 研究チームは、スチュワードシップ リーダーが各診療所のハドルボード レビューに出席し、介入の早い段階でより多くの連絡を取るリズムを作成します。 最後に、上級 IH リーダーは、このイニシアチブの監視を維持し、同じ構造化データ レポートを使用して、プログラムの結果に関するエグゼクティブ レベルの形成的レポートを四半期ごとに受け取ります。 Stenehjem 博士と UC の幹部が四半期ごとの更新を担当します。

教育と専門知識。 私たちのUCに焦点を当てたスチュワードシップ介入には、プロバイダーと患者の両方のためのいくつかの重要な教育コンポーネントが組み込まれます. 私たちのUCプロバイダーのために、研究チームは、適切な抗生物質の使用を概説し、UCスチュワードシップイニシアチブ、期待、および介入の概要を提供する毎月の地域会議のそれぞれでプレゼンテーションを行います. 第 2 に、すべての UC 提供者は、抗生物質のスチュワードシップ メトリクスを、UC メディカル ディレクターまたはアソシエイト メディカル ディレクターのいずれかによる年次レビュー中にレビューされます。 これにより、UC のリーダーが個別の臨床医に直接向けた集中的な教育が可能になります。 第三に、四半期ごとのニュースレターおよび/またはブログ投稿が作成され、適切な抗生物質の処方に関連するトピックについてすべてのUC臨床医に配布されます. 第 4 に、診療所のコンピュータ スクリーン セーバーが開発され、すべての UC サイトで実装され、主要なスチュワードシップの介入が強調されます。 最後に、臨床管理者には、看護スタッフと医療助手に広めるための教育が提供され、抗生物質管理メッセージが診療所訪問全体で一貫していることを確認します. UC の臨床医は、既存の ID 遠隔医療プログラムからの継続的な臨床サポートを引き続き受けることができます。 ID テレヘルス プログラムは、24 時間年中無休で利用できる ID ホットラインを運営しており、外来の臨床医は ID の専門知識を持つ医師と複雑なケースについて話し合うことができます。

私たちの患者は、教育イニシアチブの対象にもなります。 現在、IH は大規模なオピオイド削減キャンペーンに関与しており、すでに急性疼痛のために 100 万錠以上を削減しています。 このキャンペーンは、オピオイドの使用に対する意識を高め、代替の疼痛管理オプションについて医療提供者と話し合うよう患者に指示する公に向けたメッセージで構成されています。 研究チームは、オピオイドのメッセージと並行して、また場合によっては関連して、同様の抗生物質管理キャンペーンを開始します。 抗生物質の管理に関するメッセージは、緊急治療サイトの入口およびサイト内に掲示されます。 同様のメッセージが、IH ソーシャル メディア サイトや患者向け Web ページでも並行して実行されます。 研究チームはまた、抗生物質が投与されなかった理由と、抗生物質の処方が遅れた場合の対処方法を明確な言葉で説明する医療提供者の訪問中に患者に提供できる教育資料を開発しました。 研究チームはまた、うっ血、発熱、痛みに対する一般的な市販の対症療法のチェックリストを作成しました。これは、提供者が対症療法について患者に指示し、小売店で適切な薬を見つける際に患者を支援するのに役立ちます。