Az antibiotikumok használatának javítása a sürgősségi ellátásban (SCORE_UC)

Ez a tanulmány az Intermountain Healthcare Urgent Care (IH UC) rendszerében jellemzi az alapvető antibiotikum-felírási gyakorlatokat, és egy csomó felügyeleti beavatkozást fog végrehajtani az IH UC rendszerben, a nagyszámú helyszínen skálázhatóság és a fenntarthatóság érdekében. A sürgősségi ellátás (UC) antibiotikum-felügyeleti beavatkozást úgy alakították ki, hogy megfeleljen az UC-szolgáltatók és a betegek egyedi kihívásainak, és közvetlenül magába foglalja az ambuláns antibiotikum-gondozás minden alapvető elemét.

Vezetői elkötelezettség. Az antibiotikumok használatának javítása prioritás az IH vezetői számára. Az IH vezetői két új, az egész rendszerre kiterjedő vezetői szerepet hoztak létre, hogy irányítsák az antibiotikum-felügyeleti erőfeszítéseket az IH gondozási kontinuumában: Dr. Eddie Stenehjem a rendszer antimikrobiális kezelésének orvosi igazgatója, Dr. Whitney Buckel pedig az IH antimikrobiális kezelési gyógyszertári menedzsere. Dr. Stenehjem és Buckel irányítja és vezeti az összes fekvő- és járóbeteg felügyeleti erőfeszítést a rendszerben. Az egész rendszerre kiterjedő antimikrobiális kezelési vezetői struktúra létrehozása bizonyítja az IH elkötelezettségét az antibiotikum kezelés legjobb gyakorlatainak az egészségügyi rendszerben való alkalmazására. Az IH új, az egész rendszerre kiterjedő járóbeteg-gondnoki vezetői pozíciót jelölt ki, amely közvetlen összekötőként szolgál az UC vezetése (orvosi igazgatók és társorvosi igazgatók), a részt vevő UC létesítmények és az antibiotikumokkal foglalkozó vezetés között. A járóbeteg-gondnokság vezetője részt vesz a megfelelő antibiotikum-használattal kapcsolatos oktatási erőfeszítésekben, és szorosan együttműködik azokkal a gyógyszert felíró orvosokkal, akikről megállapították, hogy magas arányban írnak fel nem megfelelő antibiotikumot és/vagy magas a sinusitis/AOM diagnózisa. Ezenkívül az UC orvosi igazgatója az antibiotikum-felírást jelölte meg annak a két minőségi mutatónak az egyikeként, amelyeket longitudinálisan értékelnek az UC-klinikusok számára az egész rendszerben.

Akció a politikáért és a gyakorlatért. A felügyeleti beavatkozások csomagja a hatékonyság előzetes bizonyítékain és az UC-helyek egyedi tulajdonságain alapul. Ezen túlmenően, csomagunk lehetővé teszi a korábban ismertetett javaslat minőségi összetevőiből szerzett ismeretek és a megvalósítás során szerzett tapasztalatok alapján az alkalmazkodóképességet. Csomagunk lényeges eleme az olyan eszközök bevezetése, amelyek célja az UC-környezetben nyújtott ellátás minőségének és hatékonyságának javítása. Beavatkozásunk cselekvési elemei a következő összetevőket tartalmazzák:

1. Elkötelezettségvállalási plakátok: Valamennyi UC-klinika elköteleződési plakátokat helyez el, amelyek bemutatják a vállalati, a fertőző betegségek és a sürgősségi ellátás vezetőinek támogatását, és a szolgáltatók aláírják. Ezek a poszterek a klinika várótermében lesznek elhelyezve, igazolva a szolgáltatók elkötelezettségét az átgondolt antibiotikum-felírás mellett.
2. EHR-eszközök: Az élvonalbeli klinikusaink közreműködésével és belső EHR-fejlesztőink segítségével a kutatócsoport elektronikus klinikai döntéstámogató eszközöket hozott létre az EHR-n belül az akut bakteriális sinusitis és akut otitis media (AOM) antibiotikum-felírásának javítása érdekében. Ez az eszköz javítja a klinikai dokumentáció hatékonyságát, javítja a diagnosztikai pontosságot a felső légúti fertőzések szükséges diagnosztikai elemeinek beágyazásával, gyors hozzáférést biztosít a betegek oktatóanyagaihoz, valamint megkönnyíti az irányadó antibiotikum-felírás megrendelését. Ez az eszköz a késleltetett antibiotikum-felírásokat is tartalmazza, ami az új alapértelmezett felírási módszerünk az AOM és a sinusitis kezelésére. A késleltetett antibiotikum-felírási rendelést kifejezetten ehhez a beavatkozáshoz fejlesztették ki, hogy segítse a késleltetett felírás nyomon követését. Ezeket az eszközöket a frontvonalban dolgozó gondozóink segítségével szabjuk személyre, és a széles körű bevezetést megelőzően kis mintavétellel próbáljuk ki az UC-klinikákból. Az eszközök várhatóan különösen érdekesek lesznek az UC-klinikusok számára, mivel az antibiotikum-felírással kapcsolatos leggyakoribb diagnózisokat célozzák meg, javíthatják a hatékonyságot a dokumentációval, és elősegítik a megfelelő antibiotikum-kiválasztást.
3. Felírás indoklása: Az azitromicin a 2. leggyakoribb antibiotikum az IH ambuláns hálózatában. Az azitromicin felírása azonban ritkán megfelelő UC-ben. Néhány viszonylag ritka ID-betegség (pl. mycobacteriális fertőzések) mellett az azitromicint csak közösségben szerzett tüdőgyulladás, gonorrhoea és chlamydia, valamint penicillinallergiával járó Streptococcus pharyngitis esetén javasolják. Az IH ambuláns populációjában azonban ez a leggyakrabban használt antibiotikum akut hörghurut és köhögés esetén, az 5. leggyakrabban orrmelléküreg-gyulladás, és a 2. leggyakoribb antibiotikum a nem meghatározott akut torokgyulladás esetén. Tekintettel az azitromicinnel való visszaélés nagyon magas arányára, a szolgáltatóknak ezentúl az azitromicin rendelését dokumentációval kell igazolniuk. Az azitromicin rendelése esetén a szolgáltatónak ki kell töltenie egy „azitromicin indoklási űrlapot” a megrendelés aláírása előtt. Az indoklási űrlap kitölti az egészségügyi dokumentációt, és megjeleníti a szolgáltató által kiválasztott antibiotikum indikációját. Ez az „elszámoltatható indoklás” módszere hatékony módszer az antibiotikumok túlzott használatának csökkentésére.

Nyomon követés és jelentés. Az IH adatelemzőivel az Enterprise Data Warehouse eléréséhez rendszerszintű, létesítményszintű és szolgáltatói szintű jelentéseket fejlesztettek ki az antibiotikum-felírási gyakorlatok részletezésére. Az alapidőszak első 4 hónapjában a sürgősségi ellátást végző klinikusok és vezetők visszajelzései születtek a jelentések kialakításáról.

Az egyes szolgáltatói jelentések a következő elemekre összpontosítanak:

• Légúti találkozási vizitekre felírt antibiotikumok aránya
• A sinusitis, pharyngitis és AOM (respiratory, Tier 2) azon esetek százalékos aránya, amelyeknél megfelelő első vonalbeli antibiotikumra rendeltek
• A késleltetett antibiotikum-felírást kapó arcüreggyulladást és AOM-látogatások százaléka
• Azon 3. szintű légúti találkozások százaléka, amelyekben antibiotikumot írtak fel
• A sinusitis (felnőttek) és az AOM (gyermekek) diagnosztizálási aránya

A fent jelentett elemek mindegyike tartalmazza a szolgáltatók adatait, valamint az egyes létesítmények és az UC-típus (azaz InstaCare vagy KidsCare) összehasonlító adatait. Ezek az adatok egy antibiotikum-felügyeleti irányítópulton keresztül lesznek elérhetők, amelyhez az egyes klinikusok bármikor hozzáférhetnek. Az irányítópult teljesen átlátszó lesz (az összes szolgáltató adata a nevek/helyek eltüntetése nélkül jelenik meg), és más antibiotikum-felírási adatokat is tartalmaz (pl. leggyakrabban használt antibiotikumok, a kezelés időtartama stb.) A vizsgálati csoport és a járóbeteg-gondnoki vezető rendelkezésre áll majd, hogy szükség szerint áttekintse az adatokat az egyes szolgáltatókkal. A tanulmányi időszak során a vizsgálati csoport visszajelzést kap a havi jelentések és az irányítópult kialakításáról és használhatóságáról, és ennek megfelelően módosítások történhetnek.

A napi konferencia egy olyan módszer, amely segít a csapatoknak a minőségre és a biztonságra összpontosítani. A Huddle fórumok szabványos vizuális eszköz, amely segít a csapatoknak együttműködni, és megjeleníteni egy csoport vagy klinika feladatait és műveleteit. Mostantól minden IH UC létesítmény rendelkezik dinamikus huddle táblával. Az IH huddle táblák kiemelik az ellátás 5 hegyközi alapjainkat – gondozás, biztonság, minőség, betegélmény és hozzáférés – körülvevő adatokat és mutatókat. Minden klinikai nap kezdete előtt minden klinikacsapat áttekinti a konferencia tábláját, és megvitatja az esetleges előre látható kihívásokat. Antibiotikum-felügyeleti beavatkozásunkkal a heti antibiotikum-felírási mutatók felkerülnek az egyes klinikák konferenciatáblájának minőségi részébe. Az antibiotikum-felírási mutatók havonta bemutathatók, ha nem állapítanak meg elegendő mennyiséget. A klinikai vezető lesz felelős a létesítményi és szolgáltatói mutatók közzétételéért (az online irányítópultról szerezhető be). Egy antibiotikum-felügyeleti vezető (vizsgálatvezető, UC-vezető vagy járóbeteg-felügyelői vezető) időszakosan jelen lesz a konferenciabizottság felülvizsgálatán, hogy áttekintse az antibiotikum-felírási mutatókat, válaszoljon a szolgáltatók kérdéseire, megvitassa a fejlesztési stratégiákat, és elősegítse a megfontolt felírást. A vizsgálócsoport olyan ütemet alakít ki, amelyben a felügyeleti vezető jelen lesz az egyes klinikák tanácskozási fórumának áttekintésén, és a beavatkozás korai szakaszában több kapcsolatot tart fenn. Végül az IH vezető vezetői továbbra is felügyelik ezt a kezdeményezést, és negyedévente vezetői szintű formatív jelentést kapnak a program eredményeiről, ugyanazon strukturált adatjelentések felhasználásával. Dr. Stenehjem és az UC vezetése lesz felelős a negyedéves frissítésekért.

Oktatás és szakértelem. UC-központú gondozási beavatkozásunk számos kulcsfontosságú oktatási összetevőt fog tartalmazni mind a szolgáltatók, mind a betegek számára. UC szolgáltatóink számára a tanulmányozó csoport minden havi regionális találkozón előadást tart, amely felvázolja a megfelelő antibiotikum-használatot, és áttekintést nyújt az UC gondozási kezdeményezéséről, az elvárásokról és a beavatkozásokról. Másodszor, az UC orvosi igazgatója vagy a társult orvosi igazgató éves felülvizsgálata során minden UC-szolgáltatónak át kell tekintenie az antibiotikum kezelési mutatóit. Ez lehetővé teszi az UC vezetői által közvetlenül az egyes klinikusok számára nyújtott célzott oktatást. Harmadszor, negyedévente hírlevelet és/vagy blogbejegyzést írnak és terjesztenek minden UC-klinikus számára a megfelelő antibiotikum-felírással kapcsolatos témákról. Negyedszer, a klinikai számítógépes képernyővédőket fejlesztik és implementálják az összes UC-telephelyen, kiemelve a kulcsfontosságú felügyeleti beavatkozásokat. Végül a klinikai vezetők oktatást kapnak, hogy terjeszthessék az ápolószemélyzetet és az orvosi asszisztenseket, hogy biztosítsák, hogy az antibiotikumokkal kapcsolatos üzenetek következetesek legyenek a klinikai látogatás során. Az UC klinikusai továbbra is megkapják a meglévő ID távegészségügyi program folyamatos klinikai támogatását. Az ID távegészségügyi program egy ID forródrótot működtet, amely a nap 24 órájában, a hét minden napján elérhető, lehetővé téve a járóbeteg-klinikusok számára, hogy összetett eseteket vitassanak meg olyan orvosokkal, akik rendelkeznek ID szakértelemmel.

Betegeink is célpontjai lesznek egy oktatási kezdeményezésnek. Jelenleg az IH egy nagy opioidcsökkentési kampányban vesz részt, amely már több mint 1 millió tablettát csökkent az akut fájdalom kezelésére. Ez a kampány nyilvános üzenetekből áll, amelyek felhívják a figyelmet az opioidhasználatra, és arra utasítják a betegeket, hogy beszéljenek szolgáltatójukkal az alternatív fájdalomcsillapítási lehetőségekről. A kutatócsoport hasonló antibiotikum-gazdálkodási kampányt fog kezdeményezni, amely párhuzamosan és időnként azzal együtt fut az opioid üzenetküldéssel. Az antibiotikumokról szóló üzeneteket a sürgősségi ellátás bejáratánál és azokon belül helyezzük el. Hasonló üzenetküldés párhuzamosan fut majd az IH közösségi oldalain és a betegeknek szóló weboldalakon. A kutatócsoport olyan oktatási anyagokat is kidolgozott, amelyeket a szolgáltató látogatása során adhatnak a betegeknek, és világos nyelven elmagyarázzák, miért nem adtak be antibiotikumot, és hogyan kell kezelni a késleltetett antibiotikum-felírást. A vizsgálati csoport egy ellenőrzőlistát is kidolgozott a torlódás, láz és fájdalom kezelésére szolgáló gyakori, vény nélkül kapható tüneti terápiákról, amely segít a szolgáltatónak abban, hogy a beteget tüneti terápiákra oktassa, és segít a betegnek megtalálni a megfelelő gyógyszereket a kiskereskedelmi üzletekben.