Verbesserung des Einsatzes von Antibiotika in Notfalleinrichtungen (SCORE_UC)

Diese Studie wird grundlegende Antibiotika-Verschreibungspraktiken im gesamten Intermountain Healthcare Urgent Care (IH UC)-System charakterisieren und ein Bündel von Stewardship-Maßnahmen im gesamten IH UC-System implementieren, mit der Absicht, sowohl Skalierbarkeit über eine große Anzahl von Standorten als auch Nachhaltigkeit zu gewährleisten. Die Antibiotikum-Stewardship-Intervention für dringende Behandlungen (UC) wurde entwickelt, um den einzigartigen Herausforderungen von UC-Anbietern und -Patienten gerecht zu werden, und wird alle Kernelemente des ambulanten Antibiotikum-Stewardship direkt einbeziehen.

Führungsverpflichtung. Die Verbesserung des Einsatzes von Antibiotika ist eine Priorität für IH-Führungskräfte. IH-Führungskräfte haben zwei neue systemweite Führungsrollen geschaffen, um die Antibiotika-Stewardship-Bemühungen im gesamten Versorgungskontinuum von IH zu lenken: Dr. Eddie Stenehjem ist der medizinische Direktor des Systems für Antimicrobial Stewardship und Dr. Whitney Buckel ist IHs Antimicrobial Stewardship Pharmacy Manager. Dr. Stenehjem und Buckel leiten und leiten alle stationären und ambulanten Stewardship-Bemühungen im gesamten System. Die Schaffung einer systemweiten Antimicrobial-Stewardship-Führungsstruktur demonstriert das Engagement des IH, Best Practices im Antibiotikum-Stewardship im gesamten Gesundheitssystem einzusetzen. IH hat eine neue systemweite ambulante Stewardship-Führungsposition benannt, die als direkte Verbindung zwischen der UC-Führung (Medical Directors und Associate Medical Directors), den teilnehmenden UC-Einrichtungen und der Antibiotikum-Stewardship-Führung dient. Der ambulante Stewardship-Leiter beteiligt sich an Aufklärungsbemühungen zum angemessenen Einsatz von Antibiotika und arbeitet eng mit verschreibenden Ärzten zusammen, bei denen festgestellt wurde, dass sie häufig unangemessen Antibiotika verschreiben und/oder häufig Sinusitis/AOM-Diagnosen aufweisen. Darüber hinaus hat der medizinische Direktor für UC die Verschreibung von Antibiotika als eine von nur zwei Qualitätsmetriken bezeichnet, die für UC-Kliniker systemweit im Längsschnitt bewertet werden.

Aktion für Politik und Praxis. Unser Bündel von Stewardship-Maßnahmen basiert auf früheren Wirksamkeitsnachweisen und den einzigartigen Merkmalen von UC-Standorten. Darüber hinaus ermöglicht unser Paket eine Anpassungsfähigkeit basierend auf den Erkenntnissen, die aus den zuvor beschriebenen qualitativen Komponenten des Vorschlags gewonnen wurden, und den Erfahrungen, die während der Implementierung gesammelt wurden. Eine wesentliche Komponente unseres Pakets wird die Implementierung von Tools sein, die darauf ausgelegt sind, die Qualität und Effizienz der Versorgung in UC-Umgebungen zu verbessern. Die Aktionselemente unserer Intervention umfassen die folgenden Komponenten:

1. Verpflichtungsplakate: Alle UC-Kliniken werden Verpflichtungsplakate ausstellen, die die Unterstützung von Unternehmen, Infektionskrankheiten und Führungskräften der Notfallversorgung demonstrieren und von Anbietern unterzeichnet sind. Diese Poster werden im Wartezimmer der Klinik angebracht und bezeugen das Engagement der Anbieter für eine umsichtige Verschreibung von Antibiotika.
2. EHR-Tools: Mit dem Input unserer Klinikärzte an vorderster Front und der Unterstützung unserer internen EHR-Entwickler hat das Studienteam elektronische Tools zur Unterstützung klinischer Entscheidungen innerhalb unserer EHR entwickelt, um die Verschreibung von Antibiotika bei akuter bakterieller Sinusitis und akuter Mittelohrentzündung (AOM) zu verbessern. Dieses Tool verbessert die Effizienz der klinischen Dokumentation, verbessert die diagnostische Genauigkeit durch die Einbettung der erforderlichen diagnostischen Elemente von Infektionen der oberen Atemwege, bietet schnellen Zugriff auf Patientenschulungsmaterial und erleichtert die Bestellung einer leitlinienkonformen Antibiotika-Verschreibung. Dieses Tool beinhaltet auch verzögerte Antibiotika-Verschreibungen, was unsere neue Standard-Verschreibungsmethode für AOM und Sinusitis ist. Die verzögerte Verordnung von Antibiotika wurde speziell für diesen Eingriff entwickelt, um die Nachverfolgung verzögerter Verschreibungen zu unterstützen. Diese Tools werden mit Hilfe unserer Pflegekräfte an vorderster Front angepasst und vor der weit verbreiteten Implementierung in einer kleinen Stichprobe von UC-Kliniken pilotiert. Die Tools dürften für CU-Kliniker von besonderem Interesse sein, da sie auf die häufigsten Diagnosen im Zusammenhang mit der Verschreibung von Antibiotika abzielen, das Potenzial haben, die Effizienz bei der Dokumentation zu steigern und die Auswahl geeigneter Antibiotika zu erleichtern.
3. Rechtfertigung der Verschreibung: Azithromycin ist das zweithäufigste Antibiotikum, das im ambulanten Netzwerk des IH verschrieben wird. Allerdings sind Verschreibungen von Azithromycin bei CU selten angemessen. Abgesehen von einigen relativ seltenen ID-Erkrankungen (z. B. mykobakterielle Infektionen) wird Azithromycin nur für ambulant erworbene Pneumonie, Gonorrhoe und Chlamydien sowie Streptokokken-Pharyngitis mit einer Penicillin-Allergie empfohlen. In der ambulanten IH-Population ist es jedoch das am häufigsten verwendete Antibiotikum bei akuter Bronchitis und Husten, das fünfthäufigste bei Sinusitis und das zweithäufigste Antibiotikum, das bei nicht näher bezeichneter akuter Pharyngitis verabreicht wird. Angesichts der sehr hohen Raten von Azithromycin-Missbrauch müssen Anbieter ihre Bestellung von Azithromycin nun mit Unterlagen rechtfertigen. Wenn Azithromycin bestellt wird, muss der Anbieter ein „Azithromycin-Begründungsformular“ ausfüllen, bevor die Bestellung unterzeichnet wird. Das Begründungsformular füllt die Krankenakte aus und zeigt die Indikation für das vom Anbieter ausgewählte Antibiotikum an. Diese Methode der „verantwortlichen Rechtfertigung“ ist eine wirksame Methode, um den Antibiotika-Übergebrauch zu reduzieren.

Verfolgung und Berichterstattung. Mithilfe von IH-Datenanalysten für den Zugriff auf das Enterprise Data Warehouse wurden Berichte auf Systemebene, Einrichtungsebene und Anbieterebene entwickelt, um die Verschreibungspraktiken von Antibiotika detailliert darzustellen. Während der ersten 4 Monate der Baseline-Periode wurde Feedback von Notfallmedizinern und Führungskräften zum Design der Berichte eingeholt.

Die einzelnen Anbieterberichte konzentrieren sich auf die folgenden Elemente:

• Rate der Antibiotika, die für Atemwegsbesuche verschrieben wurden
• Prozentsatz der Fälle von Sinusitis, Pharyngitis und AOM (Atemwegserkrankungen, Stufe 2), die eine Bestellung für geeignete Erstlinien-Antibiotika erhalten haben
• Prozentsatz der Sinusitis- und AOM-Besuche, bei denen Antibiotika verspätet verschrieben wurden
• Prozentsatz der Atemwegsinfektionen der Stufe 3, bei denen ein Antibiotikum verschrieben wurde
• Diagnoserate von Sinusitis (Erwachsene) und AOM (Kinder)

Jedes der oben gemeldeten Elemente enthält die Daten der Anbieter zusammen mit Vergleichsdaten für die einzelne Einrichtung und den UC-Typ (d. h. InstaCare oder KidsCare). Diese Daten werden über ein Dashboard für den Umgang mit Antibiotika verfügbar sein, auf das einzelne Kliniker jederzeit zugreifen können. Das Dashboard wird vollständig transparent sein (alle Anbieterdaten werden ohne Blendung von Namen/Orten angezeigt) und andere Antibiotika-Verschreibungsdaten enthalten (z. häufigste Antibiotika, Therapiedauer etc.) Das Studienteam und der ambulante Stewardship-Leiter stehen zur Verfügung, um bei Bedarf Daten mit einzelnen Anbietern zu überprüfen. Während des gesamten Studienzeitraums erhält das Studienteam Feedback zum Design und zur Benutzerfreundlichkeit der monatlichen Berichte und des Dashboards, und es können entsprechende Änderungen vorgenommen werden.

Tägliche Besprechungen sind eine Methode, um Teams dabei zu helfen, sich auf Qualität und Sicherheit zu konzentrieren. Huddle Boards sind standardisierte visuelle Tools, die Teams dabei helfen, an den Aufgaben und Abläufen einer Gruppe oder Klinik zusammenzuarbeiten und diese zu visualisieren. Alle IH UC-Einrichtungen verfügen jetzt über dynamische Huddle Boards. IH Huddle Boards heben Daten und Metriken rund um unsere 5 Intermountain-Grundlagen der Pflege hervor – Verantwortung, Sicherheit, Qualität, Patientenerfahrung und Zugang. Vor Beginn eines jeden Kliniktages überprüft jedes Klinikteam sein Huddle Board und bespricht mögliche vorhersehbare Herausforderungen. Mit unserer Antibiotic-Stewardship-Maßnahme werden wöchentliche Metriken zur Verschreibung von Antibiotika im Qualitätsbereich des Huddle Boards jeder Klinik veröffentlicht. Verschreibungsmetriken für Antibiotika können monatlich vorgelegt werden, wenn ein unzureichendes Volumen identifiziert wird. Der klinische Manager ist für die Veröffentlichung von Einrichtungs- und Anbietermetriken (aus dem Online-Dashboard) verantwortlich. Ein Antibiotika-Stewardship-Leiter (Studienleiter, UC-Leiter oder der ambulante Stewardship-Leiter) wird zeitweise für die Huddle Board-Überprüfung anwesend sein, um die Verschreibungsmetriken für Antibiotika zu überprüfen, Fragen von Anbietern zu beantworten, Verbesserungsstrategien zu diskutieren und eine vernünftige Verschreibung zu fördern. Das Studienteam wird eine Kadenz entwickeln, in der ein Stewardship-Leiter für die Huddle-Board-Überprüfung jeder Klinik mit mehr Kontakt zu Beginn der Intervention anwesend sein wird. Schließlich werden hochrangige IH-Führungskräfte die Aufsicht über diese Initiative behalten und vierteljährlich formative Berichte auf Führungsebene über die Programmergebnisse erhalten, die dieselben strukturierten Datenberichte verwenden. Dr. Stenehjem und die UC-Führung werden für die vierteljährlichen Aktualisierungen verantwortlich sein.

Bildung und Expertise. Unsere CU-fokussierte Stewardship-Intervention umfasst mehrere wichtige Aufklärungskomponenten für Anbieter und Patienten. Für unsere UC-Anbieter wird das Studienteam bei jedem der monatlichen Regionaltreffen eine Präsentation halten, die den angemessenen Einsatz von Antibiotika umreißt und einen Überblick über die UC-Stewardship-Initiative, Erwartungen und Interventionen bietet. Zweitens werden alle UC-Anbieter ihre Antibiotika-Stewardship-Metriken während ihrer jährlichen Überprüfung entweder durch den UC Medical Director oder den Associate Medical Director mit ihnen überprüfen lassen. Dies ermöglicht eine gezielte Schulung durch UC-Führungskräfte direkt für einzelne Kliniker. Drittens wird ein vierteljährlicher Newsletter und/oder Blog-Beitrag geschrieben und an alle UC-Kliniker zu Themen verteilt, die für die angemessene Verschreibung von Antibiotika relevant sind. Viertens werden Bildschirmschoner für Klinikcomputer entwickelt und an allen UC-Standorten implementiert, die die wichtigsten Stewardship-Interventionen hervorheben. Schließlich erhalten klinische Manager Schulungen, die sie an ihr Pflegepersonal und medizinische Assistenten weitergeben können, um sicherzustellen, dass die Botschaften zum Umgang mit Antibiotika während des gesamten Klinikbesuchs konsistent sind. UC-Kliniker werden weiterhin die laufende klinische Unterstützung durch das bestehende ID-Telemedizinprogramm erhalten. Das ID-Telemedizinprogramm betreibt eine ID-Hotline, die 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche verfügbar ist und es ambulanten Ärzten ermöglicht, komplexe Fälle mit Ärzten zu besprechen, die über ID-Expertise verfügen.

Unsere Patienten werden auch Ziel einer Aufklärungsinitiative sein. Derzeit ist IH an einer großen Kampagne zur Reduzierung von Opioiden beteiligt, die bereits über 1 Million Tabletten gegen akute Schmerzen reduziert hat. Diese Kampagne besteht aus öffentlich zugänglichen Botschaften, die das Bewusstsein für die Verwendung von Opioiden schärfen und Patienten anweisen, mit ihrem Anbieter über alternative Möglichkeiten der Schmerzkontrolle zu sprechen. Das Studienteam wird eine ähnliche Antibiotic-Stewardship-Kampagne initiieren, die parallel und manchmal in Verbindung mit der Opioid-Botschaft läuft. Am Eingang und in den Einrichtungen der Notfallversorgung werden Botschaften zum Thema Antibiotic Stewardship ausgehängt. Ähnliche Nachrichten werden parallel auf den Social-Media-Websites von IH und den Webseiten für Patienten geschaltet. Das Studienteam hat auch Schulungsmaterialien entwickelt, die den Patienten während eines Arztbesuchs ausgehändigt werden können und in klarer Sprache erklären, warum kein Antibiotikum verabreicht wurde und wie mit einer verspäteten Antibiotikaverschreibung umgegangen werden sollte. Das Studienteam hat auch eine Checkliste gängiger rezeptfreier symptomatischer Therapien für Verstopfung, Fieber und Schmerzen entwickelt, die den Anbieter dabei unterstützt, den Patienten über symptomatische Therapien aufzuklären und den Patienten dabei zu unterstützen, die geeigneten Medikamente in Einzelhandelsgeschäften zu finden.