Améliorer l'utilisation des antibiotiques dans les établissements de soins d'urgence (SCORE_UC)

Cette étude caractérisera les pratiques de prescription d'antibiotiques de base dans l'ensemble du système de soins d'urgence Intermountain Healthcare (IH UC) et mettra en œuvre un ensemble d'interventions de gestion dans l'ensemble du système IH UC avec l'intention à la fois d'évolutivité sur un grand nombre de sites et de durabilité. L'intervention de gestion des antibiotiques en soins d'urgence (CU) a été conçue pour relever les défis uniques des fournisseurs de CU et des patients et intégrera directement tous les éléments essentiels de la gestion des antibiotiques en ambulatoire.

Engagement de la direction. L'amélioration de l'utilisation des antibiotiques est une priorité pour les dirigeants de l'IH. Les dirigeants de l'IH ont créé deux nouveaux postes de direction à l'échelle du système pour diriger les efforts de gestion des antibiotiques dans le continuum de soins de l'IH : le Dr Eddie Stenehjem est le directeur médical de la gestion des antimicrobiens du système et le Dr Whitney Buckel est le directeur de la pharmacie de la gestion des antimicrobiens de l'IH. Drs. Stenehjem et Buckel dirigent et dirigent tous les efforts de gestion des patients hospitalisés et ambulatoires dans tout le système. La création d'une structure de direction de la gestion des antimicrobiens à l'échelle du système démontre l'engagement de l'IH à déployer les meilleures pratiques en matière de gestion des antibiotiques dans l'ensemble du système de santé. IH a désigné un nouveau poste de direction de la gestion des patients externes à l'échelle du système qui sert de liaison directe entre la direction de l'UC (directeurs médicaux et directeurs médicaux associés), les établissements UC participants et la direction de la gestion des antibiotiques. Le responsable de la gestion des patients externes participera aux efforts d'éducation sur l'utilisation appropriée des antibiotiques et travaillera en étroite collaboration avec les prescripteurs qui ont été identifiés comme ayant des taux élevés de prescription inappropriée d'antibiotiques et/ou des taux élevés de diagnostics de sinusite/OMA. De plus, le directeur médical de l'UC a désigné la prescription d'antibiotiques comme l'une des deux seules mesures de qualité qui seront évaluées longitudinalement pour les cliniciens de l'UC à travers le système.

Action pour la politique et la pratique. Notre ensemble d'interventions d'intendance est basé sur des preuves antérieures d'efficacité et sur les caractéristiques uniques des sites UC. De plus, notre offre groupée permet une adaptabilité basée sur les connaissances acquises à partir des composants qualitatifs de la proposition décrits précédemment et sur les expériences acquises tout au long de la mise en œuvre. Un élément essentiel de notre ensemble sera la mise en œuvre d'outils conçus pour améliorer la qualité et l'efficacité des soins fournis dans les contextes UC. Les éléments d'action de notre intervention comprendront les composantes suivantes :

1. Affiches d'engagement : toutes les cliniques UC afficheront des affiches d'engagement démontrant le soutien des responsables des entreprises, des maladies infectieuses et des soins d'urgence et signées par les prestataires. Ces affiches seront dans la salle d'attente de la clinique attestant de l'engagement des prestataires à prescrire judicieusement les antibiotiques.
2. Outils DSE : Avec la contribution de nos cliniciens de première ligne et l'aide de nos développeurs internes de DSE, l'équipe de l'étude a créé des outils électroniques d'aide à la décision clinique au sein de notre DSE pour améliorer la prescription d'antibiotiques pour la sinusite bactérienne aiguë et l'otite moyenne aiguë (OMA). Cet outil améliorera l'efficacité de la documentation clinique, améliorera la précision du diagnostic en intégrant les éléments de diagnostic requis des infections des voies respiratoires supérieures, fournira un accès rapide au matériel d'éducation des patients et facilitera la commande d'une prescription d'antibiotiques conforme aux directives. Cet outil intègre également les prescriptions d'antibiotiques différées, qui est notre nouvelle méthode de prescription par défaut pour l'OMA et la sinusite. L'ordonnance de prescription différée d'antibiotiques a été spécifiquement développée pour cette intervention afin d'aider au suivi de la prescription différée. Ces outils seront adaptés avec l'aide de nos soignants de première ligne et testés dans un petit échantillon de cliniques de CU avant une mise en œuvre généralisée. Les outils devraient présenter un intérêt particulier pour les cliniciens de la CU car ils ciblent les diagnostics les plus courants associés à la prescription d'antibiotiques, ont le potentiel d'améliorer l'efficacité de la documentation et facilitent la sélection des antibiotiques appropriés.
3. Justification de la prescription : L'azithromycine est le 2e antibiotique le plus couramment prescrit dans le réseau ambulatoire de l'HI. Cependant, les prescriptions d'azithromycine sont rarement appropriées dans la RCH. Outre quelques conditions d'identification relativement rares (par exemple, les infections mycobactériennes), l'azithromycine n'est recommandée que pour la pneumonie communautaire, la gonorrhée et la chlamydia, et la pharyngite streptococcique avec une allergie à la pénicilline. Cependant, dans la population de patients ambulatoires d'IH, il s'agit de l'antibiotique le plus couramment utilisé pour la bronchite aiguë et la toux, le 5e plus courant pour la sinusite et le 2e antibiotique le plus couramment administré pour la pharyngite aiguë non précisée. Compte tenu des taux très élevés d'abus d'azithromycine, les prestataires devront désormais justifier leur commande d'azithromycine avec des documents. Lorsque l'azithromycine est commandée, le fournisseur devra remplir un "formulaire de justification de l'azithromycine" avant de faire signer la commande. Le formulaire de justification remplira le dossier médical et affichera l'indication de l'antibiotique qui a été sélectionné par le fournisseur. Cette méthode de « justification responsable » est une méthode efficace pour réduire la surutilisation des antibiotiques.

Suivi et rapports. En utilisant les analystes de données IH pour accéder à l'entrepôt de données d'entreprise, des rapports au niveau du système, au niveau de l'établissement et au niveau du fournisseur ont été développés pour détailler les pratiques de prescription d'antibiotiques. Au cours des 4 premiers mois de la période de référence, les commentaires des cliniciens et des responsables des soins d'urgence ont été générés sur la conception des rapports.

Les rapports de chaque fournisseur se concentreront sur les éléments suivants :

• Taux d'antibiotiques prescrits pour les consultations respiratoires
• Pourcentage de cas de sinusite, de pharyngite et d'OMA (respiratoire, niveau 2) ayant reçu une commande d'antibiotiques de première intention appropriés
• Pourcentage de visites pour sinusite et OMA ayant reçu une prescription d'antibiotique retardée
• Pourcentage de rencontres respiratoires de niveau 3 au cours desquelles un antibiotique a été prescrit
• Taux de diagnostic de sinusite (adultes) et d'OMA (enfants)

Chacun des éléments rapportés ci-dessus inclura les données des fournisseurs ainsi que des données de comparaison pour l'établissement individuel et le type UC (c'est-à-dire InstaCare ou KidsCare). Ces données seront disponibles via un tableau de bord de gestion des antibiotiques auquel les cliniciens individuels pourront accéder à tout moment. Le tableau de bord sera entièrement transparent (toutes les données des fournisseurs seront affichées sans masquer les noms/lieux) et inclura d'autres données de prescription d'antibiotiques (par ex. antibiotiques les plus couramment utilisés, durée du traitement, etc.) L'équipe de l'étude et le responsable de la gestion des patients externes seront disponibles pour examiner les données avec les prestataires individuels au besoin. Tout au long de la période d'étude, l'équipe d'étude recevra des commentaires sur la conception et la convivialité des rapports mensuels et du tableau de bord et des modifications pourront être apportées en conséquence.

Les caucus quotidiens sont une méthode pour aider les équipes à se concentrer sur la qualité et la sécurité. Les huddle boards sont des outils visuels standardisés, un outil pour aider les équipes à collaborer et à visualiser les tâches et les opérations d'un groupe ou d'une clinique. Toutes les installations IH UC disposent désormais de huddle boards dynamiques. Les huddle boards IH mettent en évidence les données et les mesures entourant nos 5 principes fondamentaux de soins Intermountain - gestion, sécurité, qualité, expérience du patient et accès. Avant le début de chaque journée de clinique, chaque équipe de clinique examine son huddle board et discute de tout défi potentiel prévisible. Grâce à notre intervention de gérance des antibiotiques, les mesures hebdomadaires de prescription d'antibiotiques seront affichées dans la section qualité du huddle board de chaque clinique. Les paramètres de prescription d'antibiotiques peuvent être présentés mensuellement si un volume insuffisant est identifié. Le responsable clinique sera responsable de l'affichage des mesures de l'établissement et du fournisseur (obtenues à partir du tableau de bord en ligne). Un responsable de la gestion des antibiotiques (responsable de l'étude, responsable de l'UC ou responsable de la gestion des patients externes) sera présent par intermittence pour l'examen du huddle board afin d'examiner les mesures de prescription d'antibiotiques, de répondre aux questions des prestataires, de discuter des stratégies d'amélioration et de promouvoir une prescription judicieuse. L'équipe d'étude développera une cadence dans laquelle un responsable de l'intendance sera présent pour l'examen du comité de caucus de chaque clinique avec plus de contact au début de l'intervention. Enfin, les hauts dirigeants de l'IH assureront la surveillance de cette initiative et recevront des rapports formatifs trimestriels au niveau de la direction sur les résultats du programme en utilisant les mêmes rapports de données structurés. Le Dr Stenehjem et la direction de l'UC seront responsables des mises à jour trimestrielles.

Éducation et savoir-faire. Notre intervention d'intendance axée sur l'UC intégrera plusieurs éléments éducatifs clés pour les fournisseurs et les patients. Pour nos fournisseurs de CU, l'équipe de l'étude effectuera une présentation à chacune des réunions régionales mensuelles qui décrit l'utilisation appropriée des antibiotiques et donne un aperçu de l'initiative de gestion de la CU, des attentes et des interventions. Deuxièmement, tous les fournisseurs d'UC verront leurs mesures de gestion des antibiotiques examinées avec eux lors de leur examen annuel par le directeur médical ou le directeur médical associé de l'UC. Cela permettra une formation ciblée par les dirigeants de l'UC directement aux cliniciens individuels. Troisièmement, un bulletin d'information trimestriel et/ou un article de blog seront rédigés et diffusés à tous les cliniciens de l'UC sur des sujets pertinents à la prescription appropriée d'antibiotiques. Quatrièmement, des économiseurs d'écran d'ordinateur de clinique seront développés et mis en œuvre dans tous les sites UC mettant en évidence les principales interventions de gérance. Enfin, les gestionnaires cliniques recevront une formation à diffuser auprès de leur personnel infirmier et de leurs assistants médicaux afin de s'assurer que les messages sur la gestion des antibiotiques sont cohérents tout au long de la visite à la clinique. Les cliniciens de l'UC continueront de bénéficier du soutien clinique continu du programme de télésanté ID existant. Le programme de télésanté ID exploite une ligne d'assistance téléphonique d'identification qui est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, permettant aux cliniciens ambulatoires de discuter de cas complexes avec des médecins qui ont une expertise en identification.

Nos patients seront également la cible d'une initiative éducative. Actuellement, IH participe à une vaste campagne de réduction des opioïdes qui a déjà réduit plus d'un million de comprimés contre la douleur aiguë. Cette campagne consiste à diffuser publiquement des messages de sensibilisation à l'utilisation d'opioïdes et à demander aux patients de discuter avec leur fournisseur d'options alternatives de contrôle de la douleur. L'équipe de l'étude lancera une campagne similaire de gestion des antibiotiques en parallèle et parfois en conjonction avec les messages sur les opioïdes. Des messages sur la gestion des antibiotiques seront affichés à l'entrée et dans les sites de soins d'urgence. Des messages similaires seront diffusés en parallèle sur les sites de médias sociaux de l'IH et sur les pages Web destinées aux patients. L'équipe de l'étude a également développé du matériel éducatif qui peut être remis aux patients lors d'une visite chez le fournisseur expliquant en langage clair pourquoi un antibiotique n'a pas été administré et comment une prescription d'antibiotique retardée doit être gérée. L'équipe de l'étude a également développé une liste de contrôle des thérapies symptomatiques en vente libre courantes pour la congestion, la fièvre et la douleur qui aideront le fournisseur à instruire le patient sur les thérapies symptomatiques et à aider le patient à trouver les médicaments appropriés dans les magasins de détail.