Antibioottien käytön parantaminen kiireellisissä hoitolaitoksissa (SCORE_UC)

Tämä tutkimus luonnehtii antibioottien määräämisen peruskäytäntöjä Intermountain Healthcare Urgent Care (IH UC) -järjestelmässä ja toteuttaa joukon hoitotoimenpiteitä kaikkialla IH UC -järjestelmässä tavoitteena sekä skaalautuvuus useissa eri kohteissa että kestävyys. Kiireellisen hoidon (UC) antibioottihoidon interventio suunniteltiin vastaamaan UC-palvelujen tarjoajien ja potilaiden ainutlaatuisiin haasteisiin, ja se sisältää suoraan kaikki avohoidon antibioottihoidon ydinelementit.

Sitoutuminen johtajuuteen. Antibioottien käytön parantaminen on IH-johtajien prioriteetti. IH:n johtajat loivat kaksi uutta järjestelmän laajuista johtajaroolia ohjaamaan antibioottien hoitotyötä IH:n hoidon jatkumossa: tohtori Eddie Stenehjem on järjestelmän antimikrobisen hoidon lääketieteen johtaja ja tohtori Whitney Buckel on IH:n antimikrobisen hoidon apteekkipäällikkö. Drs. Stenehjem ja Buckel ohjaavat ja johtavat kaikkia sairaala- ja avohoitotoimia koko järjestelmässä. Koko järjestelmän kattavan antimikrobisen hoidon johtamisrakenteen luominen osoittaa IH:n sitoutumisen antibioottihoidon parhaiden käytäntöjen käyttöön koko terveydenhuoltojärjestelmässä. IH on nimennyt uuden koko järjestelmän kattavan avohoidon johtoaseman, joka toimii suorana yhteyshenkilönä UC:n johdon (lääketieteen johtajat ja apulaislääketieteen johtajat), osallistuvien UC-laitosten ja antibioottihoidon johdon välillä. Avohoidon johtaja osallistuu asianmukaiseen antibioottien käyttöön liittyviin koulutustoimiin ja tekee tiivistä yhteistyötä niiden määrääjien kanssa, joilla on todettu paljon epäasianmukaisia ​​antibioottien määräämistä ja/tai sinuiitti-/AOM-diagnooseja. Lisäksi UC-lääkäri on määrittänyt antibioottien määräämisen yhdeksi vain kahdesta laatumittarista, jotka arvioidaan pitkittäissuunnassa UC-kliinikoille koko järjestelmässä.

Toiminta politiikan ja käytännön puolesta. Ohjaustoimenpiteiden joukkomme perustuu aikaisempaan näyttöön tehokkuudesta ja UC-paikkojen ainutlaatuisista ominaisuuksista. Lisäksi pakettimme mahdollistaa mukauttavuuden, joka perustuu aiemmin kuvatun ehdotuksen laadullisista osista saatuun tietoon ja toteutuksen aikana saatuihin kokemuksiin. Olennainen osa pakettiamme on sellaisten työkalujen käyttöönotto, jotka on suunniteltu parantamaan UC-ympäristöissä tarjottavan hoidon laatua ja tehokkuutta. Interventiomme toimintaelementit sisältävät seuraavat osat:

1. Sitoumusjulisteet: Kaikki UC-klinikat näyttävät sitoutumisjulisteita, jotka osoittavat yritysten, tartuntatautien ja kiireellisen hoitohenkilökunnan tuen ja jotka ovat palveluntarjoajien allekirjoittamia. Nämä julisteet ovat klinikan odotushuoneessa todistamassa palveluntarjoajien sitoutumisesta harkittuun antibioottien määräämiseen.
2. EHR-työkalut: Tutkimusryhmä on etulinjassa olevien kliinikoidemme ja sisäisten EHR-kehittäjien avustuksella luonut sähköisiä kliinisen päätöksenteon tukityökaluja EHR:ään parantaakseen antibioottien määräämistä akuutin bakteeriperäisen sinuiitin ja akuutin välikorvantulehduksen (AOM) hoitoon. Tämä työkalu parantaa kliinisen dokumentoinnin tehokkuutta, parantaa diagnostista tarkkuutta sisällyttämällä vaaditut ylempien hengitysteiden infektioiden diagnostiset elementit, tarjoaa nopean pääsyn potilaiden koulutusmateriaaliin ja helpottaa ohjeiden mukaisen antibioottireseptin tilaamista. Tämä työkalu sisältää myös viivästyneen antibioottireseptin, joka on uusi oletusreseptimenetelmämme AOM:n ja poskiontelotulehduksen hoitoon. Viivästetty antibioottimääräys on kehitetty erityisesti tätä toimenpidettä varten auttamaan viivästyneiden reseptien seuraamisessa. Nämä työkalut räätälöidään etulinjassa olevien hoitajien avulla, ja niitä testataan pienessä otoksessa UC-klinikoista ennen laajaa käyttöönottoa. Työkalujen odotetaan olevan erityisen kiinnostavia UC-kliinikoille, koska ne kohdistuvat yleisimpiin antibioottien määräämiseen liittyviin diagnooseihin, voivat parantaa tehokkuutta dokumentoinnin avulla ja helpottaa asianmukaista antibioottien valintaa.
3. Reseptiperusteet: Atsitromysiini on toiseksi yleisin IH-poliklinikalla määrätty antibiootti. Atsitromysiinimääräykset ovat kuitenkin harvoin sopivia UC:ssa. Muutamien suhteellisen harvinaisten ID-sairauksien (esim. mykobakteeri-infektiot) lisäksi atsitromysiiniä suositellaan vain yhteisössä hankitun keuhkokuumeen, tippuriin ja klamydiaan sekä streptokokki-nielutulehdukseen, johon liittyy penisilliiniallergia. Kuitenkin IH-poliklinikalla se on yleisin antibiootti, jota käytetään akuuttiin keuhkoputkentulehdukseen ja yskään, viidenneksi yleisin poskiontelotulehdukseen ja toiseksi yleisin antibiootti määrittelemättömään akuuttiin nielutulehdukseen. Koska atsitromysiinin väärinkäyttö on erittäin korkea, palveluntarjoajien on nyt perusteltava atsitromysiinin tilauksensa asiakirjoilla. Kun atsitromysiini tilataan, palveluntarjoajan on täytettävä "atsitromysiinin perustelulomake" ennen tilauksen allekirjoittamista. Perustelulomake täyttää potilastiedot ja näyttää palveluntarjoajan valitseman antibiootin käyttöaiheen. Tämä "vastuullisen perustelun" menetelmä on tehokas tapa vähentää antibioottien liikakäyttöä.

Seuranta ja raportointi. IH:n data-analyytikkojen avulla Enterprise Data Warehouse -tietovarastoon pääsemiseksi on kehitetty järjestelmätason, toimitilatason ja toimittajatason raportteja, jotka kuvaavat yksityiskohtaisesti antibioottien määräämiskäytäntöjä. Perusjakson neljän ensimmäisen kuukauden aikana raporttien suunnittelusta syntyi palautetta ensihoidon kliinikiltä ja johtajilta.

Yksittäiset toimittajaraportit keskittyvät seuraaviin elementteihin:

• Hengitystapauskäynneille määrättyjen antibioottien määrä
• Prosenttiosuus poskiontelotulehduksen, nielutulehduksen ja AOM (hengitystie, taso 2) tapaamisista, jotka saivat tilauksen sopiville ensilinjan antibiooteille
• Prosenttiosuus sinuiitti- ja AOM-käynneistä, jotka saavat viivästyneen antibioottireseptin
• Prosenttiosuus tason 3 hengitystiekohtauksista, joissa määrättiin antibioottia
• Poskiontelotulehduksen diagnoosi (aikuiset) ja AOM (lapset)

Jokainen edellä mainituista elementeistä sisältää palveluntarjoajien tiedot sekä vertailutiedot yksittäisestä laitoksesta ja UC-tyypistä (eli InstaCare tai KidsCare). Nämä tiedot ovat saatavilla antibioottihoidon hallintapaneelin kautta, jota yksittäiset lääkärit voivat käyttää milloin tahansa. Kojelauta on täysin läpinäkyvä (kaikki palveluntarjoajien tiedot näytetään ilman nimien/sijaintien hämärtämistä) ja sisältää muita antibioottien määräämistietoja (esim. yleisimmät käytetyt antibiootit, hoidon kesto jne.) Tutkimusryhmä ja avohoidon johtaja ovat tarvittaessa käytettävissä tarkastelemaan tietoja yksittäisten palveluntarjoajien kanssa. Tutkimusryhmä saa koko tutkimusjakson ajan palautetta kuukausiraporttien ja dashboardin suunnittelusta ja käytettävyydestä ja muutoksia voi tapahtua vastaavasti.

Päivittäiset huddles on tapa auttaa tiimejä keskittymään laatuun ja turvallisuuteen. Huddle-taulut ovat standardoitu visuaalinen työkalu, joka auttaa tiimejä tekemään yhteistyötä ja visualisoimaan ryhmän tai klinikan tehtäviä ja toimintoja. Kaikissa IH UC:n tiloissa on nyt dynaamiset huddle-laudat. IH-huddle-taulut korostavat dataa ja mittareita, jotka liittyvät hoidon viiteen Intermountain-perusehtoihimme – hoitoon, turvallisuuteen, laatuun, potilaskokemukseen ja saatavuuteen. Ennen jokaisen klinikkapäivän alkua jokainen klinikkatiimi käy läpi huddle-taulunsa ja keskustelee mahdollisista ennakoitavista haasteista. Antibioottihoidon avulla viikoittaiset antibioottien määräämistiedot julkaistaan ​​jokaisen klinikan keskustelupalstan laatuosiossa. Antibioottien määräämistiedot voidaan esittää kuukausittain, jos määrä ei ole riittävä. Kliininen johtaja vastaa laitoksen ja palveluntarjoajan mittareiden lähettämisestä (saatu online-hallintapaneelista). Antibioottihoidon johtaja (tutkimuksen johtaja, UC-johtaja tai avohoidon johtaja) on ajoittain läsnä keskusteluryhmän arvioinnissa, jossa hän tarkastelee antibioottien määräämismittareita, vastaa palveluntarjoajien kysymyksiin, keskustelee parannusstrategioista ja edistää järkevää reseptien määräämistä. Tutkimusryhmä kehittää poljinnopeuden, jossa ohjauksen johtaja on läsnä kunkin klinikan huddle board -katsauksessa, jossa on enemmän kontakteja toimenpiteen alkuvaiheessa. Lopuksi IH:n vanhemmat johtajat valvovat tätä aloitetta ja saavat neljännesvuosittain johtotason muotoilevan raportin ohjelman tuloksista käyttäen samoja strukturoituja dataraportteja. Tri Stenehjem ja yliopiston johto vastaavat neljännesvuosittaisista päivityksistä.

Koulutus ja asiantuntemus. UC-keskeinen hoitotoimemme sisältää useita keskeisiä koulutuskomponentteja sekä palveluntarjoajille että potilaille. Tutkimusryhmä pitää UC-palveluntarjoajillemme jokaisessa kuukausittaisessa alueellisessa kokouksessa esitelmän, jossa hahmotellaan asianmukaista antibioottien käyttöä ja annetaan yleiskatsauksen UC-hoidon aloitteesta, odotuksista ja interventioista. Toiseksi, joko UC:n lääketieteellinen johtaja tai apulaislääketieteellinen johtaja tarkastelee kaikkien UC-palveluntarjoajien antibioottien hoitomittaukset vuosittaisen katsauksen aikana. Tämä mahdollistaa UC-johtajien keskitetyn koulutuksen suoraan yksittäisille kliinikoille. Kolmanneksi neljännesvuosittain julkaistava uutiskirje ja/tai blogikirjoitus kirjoitetaan ja jaetaan kaikille UC-kliinikoille aiheista, jotka liittyvät asianmukaiseen antibioottien määräämiseen. Neljänneksi klinikan tietokoneen näytönsäästäjiä kehitetään ja otetaan käyttöön kaikissa UC-sivustoissa korostaen keskeisiä hoitotoimia. Lopuksi kliinisille johtajille tarjotaan koulutusta, jonka he voivat levittää hoitohenkilökunnalleen ja lääkintäavustajilleen varmistaakseen, että antibioottien hoitoviestit ovat johdonmukaisia ​​koko klinikkakäynnin ajan. UC-kliinikot saavat jatkossakin jatkuvaa kliinistä tukea nykyisestä ID-etäterveysohjelmasta. ID-etäterveysohjelma ylläpitää ID-puhelinpalvelua, joka on käytettävissä 24 tuntia vuorokaudessa, 7 päivää viikossa, jolloin poliklinikot voivat keskustella monimutkaisista tapauksista lääkäreiden kanssa, joilla on ID-asiantuntemus.

Potilaamme ovat myös koulutusaloitteen kohteena. Tällä hetkellä IH on mukana laajassa opioidien vähentämiskampanjassa, jossa on jo vähennetty yli miljoona tablettia akuutin kivun hoitoon. Tämä kampanja koostuu julkisista viesteistä, jotka lisäävät tietoisuutta opioidien käytöstä ja neuvovat potilaita keskustelemaan palveluntarjoajansa kanssa vaihtoehtoisista kivunhallintavaihtoehdoista. Tutkimusryhmä käynnistää samanlaisen antibioottihoitokampanjan, joka on käynnissä opioidiviestinnän rinnalla ja toisinaan myös sen yhteydessä. Antibioottihoitoa koskevat viestit julkaistaan ​​kiireellisen hoitopaikan sisäänkäynnillä ja niiden sisällä. Samanlaisia ​​viestejä ajetaan rinnakkain IH:n sosiaalisen median sivustoilla ja potilaille suunnatuilla verkkosivuilla. Tutkimusryhmä on myös kehittänyt koulutusmateriaaleja, joita voidaan antaa potilaille palveluntarjoajan käynnin aikana ja selittää selkeällä kielellä, miksi antibioottia ei annettu ja miten viivästynyttä antibioottireseptiä tulisi hoitaa. Tutkimusryhmä on myös kehittänyt tarkistuslistan tavallisista oireenmukaisista oireenmukaisista hoitomuodoista ruuhkien, kuumeen ja kivun hoitoon, mikä auttaa palveluntarjoajaa opastamaan potilasta oireenmukaisissa hoidoissa ja auttaa potilasta löytämään sopivat lääkkeet vähittäiskaupoista.