心不全管理における構造的不平等の軽減：一般医療サービスにおける心不全ケアの質を向上させるアプローチ：長期的公平性行動計画（LEAP）

I. 医学部における健康の公平性に関する目標

目的 1: 一般医療サービス (GMS) に入院する心不全患者のケアの質を向上させること 目的 1a。 GMS に入院した心不全患者に対するガイドラインに沿った薬物療法の遵守と摂取、および適切な退院後のフォローアップを増やすこと 目標 1b。 心不全の主な診断を受けて GMS に入院した心不全患者の 7 日間の心不全再入院率を減らすこと 目的 1c。 心不全を主な診断としてGMSに入院した心不全患者の30日間の心不全再入院率を下げること

目標 2: GMS に入院した心不全患者の退院後の外来循環器科の利用を改善すること 目標 2a。 心不全の主な診断で GMS に入院した患者の退院後 14 日以内の循環器クリニックのフォローアップ率を高める。

II.意義と革新 ブリガム・アンド・ウィメンズ病院（BWH）医学部健康公平委員会の心血管不平等小委員会が、主に心不全と診断され救急科に自己紹介された患者を対象に実施した最近の遡及的分析では、黒人とラテン系の患者が、複数の医学的および社会経済的要因を調整したにもかかわらず、心臓病科診療を受ける可能性は有意に低かった（調整後オッズ比[AOR] 0.68、95% CI 0.53-0.87、 黒人患者の場合。 AOR 0.52、95% CI 0.34-0.82 ラテン系患者の場合）。 性別 女性 (AOR 0.75、95% CI 0.62-0.91) 75 歳以上 (AOR 0.58、95% CI 0.40-0.86) また、心臓病科サービスへの入院率の低下とも独立して関連していた。

地域社会と学術的環境の両方からの大規模な観察研究と同様に、委員会によるさらなる分析により、心不全のため入院中に心臓病専門治療を受けている患者では、心臓病クリニックのフォローアップが低い場合（25％対51％）、高い場合は転帰が異なることが明らかになった7。 GMS に入院した心不全患者の 1 日 (15% vs 5%) および 30 日 (24 vs 17%) の再入院率を、循環器内科に入院した患者と比較した。

この結果を考慮して、研究者らは、心不全患者の入院サービストリアージにおける不平等が、病院内のケアの質とその後の臨床転帰における人種格差を引き起こしている可能性があると仮説を立てている。 このプロジェクトの目的は、より公平なケアを実現し、心不全の管理と転帰における容認できない不公平を軽減することです。 心臓病床が限られたリソースであり、すべての患者が研究者の施設で心臓病サービスに入院できるわけではないことを認識し、このプロジェクトはGMSに入院する心不全患者のケアの質を向上させることを目指しています。 研究者らは、より体系的な心臓病学のフォローアップを含め、GMS における心不全ケアの質を向上させることで、研究者の施設の心不全再入院率が低下すると考えている。 さらに、このプロジェクトは、下流でのより公平な入院パターンにもつながる可能性が高く、循環器科外来のフォローアップが循環器科サービスへの入院に大きな影響を与えるため、適切な場合には将来の心臓病科サービスへの入院が増加するでしょう（調整後 OR 2.31 [1.87, 2.84]）。 ]）。

Ⅲ．実行計画

研究デザイン:

研究者らは、心不全の標準化された臨床評価と管理（SCAMP）のモデルをGMSに拡張するために、ステップウェッジデザインを実装する予定です。 介入の有効性を評価するために、退院後 14 日以内の心臓病クリニックのフォローアップの測定と、GMS に入院した心不全患者の 7 日および 30 日の再入院率の測定がベースラインで、各クロスで実行されます。 -ある時点と介入の終了時。

方法:

これまでの研究では、SCAMP が転帰の改善につながり、高品質で費用対効果の高いケアの提供を促進することが実証されています。 SCAMP の提案は、現在 BWH 心臓病科サービスに入院している患者に利用されており、患者がガイドラインに沿った薬物療法を受けられるようにするために、米国心臓協会の「ガイドラインを遵守する」の要素が組み込まれています。 GMS 上で実装される SCAMP は、縦断的公平性アクション プラン (LEAP) と名付けられ、1) 心不全治療薬が補償され、手頃な価格で提供されること、2) 循環器科クリニックのフォローアップ予約の体系的なスケジュール設定、3) 障壁となることを保証するサポート サービスが含まれます。循環器科の予約への患者の出席は（例えば、乗車券の提供を通じて）対処される。 LEAP プログラム アシスタントは、GMS に入院した心不全患者ごとに Web ベースの LEAP フォームに記入する責任を負います。 これらのフォームは、患者がガイドラインに沿った薬物療法を受けていることを保証するように設計されており、薬物療法が最適化されていない場合の理論的根拠を理解するために主治医チームと話し合って、患者が退院後 14 日以内に心臓専門医のフォローアップ予約をスケジュールされるように設計されています。 LEAP プログラムのアシスタントは、毎日の体重測定の重要性、水分と塩分の制限を含む心不全教育を各患者に提供します。また、初期チームと協力して、各患者が体重が増加する前に体重が増加した場合に備えて「救済計画」を各患者に対して作成します。フォローアップの予定。 LEAP プログラムのアシスタントは、退院前に各患者の薬局に電話して薬が保険でカバーされていることを確認する責任もあります。 GMS に入院しているすべての心不全患者に対し、循環器科のフォローアップ予約への搬送に使用する搬送支援が提供されます。

研究者は、研究者の所属機関の 8 つの GMS チーム内で LEAP を実装します。 これらのチームは、担当の病院担当者と研修医または医師助手を含む同様のチーム構造を持っています。 医療サービスの導入は、段階的なウェッジ設計に従って 1 年間にわたって導入されます。 連続する 4 つの時点で、2 つの GMS チーム (クラスター) がランダム化され、通常のケア期間から介入期間に移行します。 このプロセスは、すべてのクラスターが介入 (LEAP) にさらされるまで継続されます。 介入の実施プロセスには、病院の担当者、研修医、医師助手に対する LEAP の活用に関する集中トレーニングが含まれます。

分析：

測定される重要な結果は、14 日以内の心臓病クリニックのフォローアップ率です。 2 番目のアウトカムには、退院後 30 日以内の循環器クリニックのフォローアップ、7 日以内の再入院率、および 30 日以内の再入院率が含まれます。 その他の結果には、心臓病の受診率や交通支援の率などが含まれます。 ステップウェッジ設計の主な分析は、クラスター間の変動を考慮したランダム切片、時間の固定効果パラメーター、および各被験者の治療のグループ指標変数を含むロジスティック混合効果モデルに基づきます。そして時間の経過とともに治療の違いを把握する時間も必要になります。 クラスターあたり 20 人の患者、1 つのベースライン測定による 4 つの時点、および 8 つのクラスターがあると仮定すると、研究者は 14 日間の心臓病の追跡調査を受けた患者の割合の 25% から 50% への変化を検出する能力が 98% あることになります。 、タイプ I のエラー率は 5% です。

IV.将来の方向性と影響の拡大 研究者らは、GMS における心不全ケアの改善は、黒人とラテン系アメリカ人の患者だけでなく、心不全で GMS に入院しているすべての患者にとって、より公平なケアと転帰につながると信じています。 GMS への LEAP の導入が心不全転帰の改善に効果があることが証明されれば、他の一般的な疾患の治療や専門外来治療へのアクセスを改善するための同様の戦略の採用につながる可能性があり、これは以下の状況を考慮すると最も重要です。黒人患者とラテン系患者の専門外来への紹介パターンには人種差があることが実証されています。 このプロジェクトが成功すれば、他の部門でも同様のアプローチが採用され、すべての患者のより公平なケアが促進される可能性があります。 さらに研究者らは、このプロジェクトがDOM教員の健康公平能力構築のためのプラットフォーム、奨学金の機会、健康公平方法論の共有学習を提供すると信じている。