Zmniejszanie nierówności strukturalnych w postępowaniu z niewydolnością serca: podejście do poprawy jakości opieki nad chorymi na niewydolność serca w służbie medycyny ogólnej: podłużny plan działania na rzecz równości (LEAP)

I. Cele w zakresie Równości w Zdrowiu na Wydziale Lekarskim

CEL 1: Poprawa jakości opieki nad chorymi z niewydolnością serca przyjmowanymi do SGG Cel 1a. Zwiększenie przestrzegania i przyjmowania terapii medycznej opartej na wytycznych oraz odpowiedniej obserwacji po wypisaniu ze szpitala pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do GMS Cel 1b. Zmniejszenie odsetka ponownych hospitalizacji w ciągu 7 dni u pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do SGG z rozpoznaniem zasadniczym niewydolności serca Cel 1c. Zmniejszenie 30-dniowych odsetka ponownych przyjęć pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do GMS z podstawową diagnozą niewydolności serca

CEL 2: Poprawa wykorzystania ambulatoryjnej opieki kardiologicznej po wypisaniu ze szpitala dla pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do GMS Cel 2a. Zwiększenie częstości wizyt kontrolnych w poradni kardiologicznej w ciągu 14 dni od wypisu pacjentów przyjętych do GMS z podstawową diagnozą niewydolności serca.

II. Znaczenie i innowacja Niedawna retrospektywna analiza przeprowadzona przez Brigham and Women's Hospital (BWH) Podkomitet ds. nierówności sercowo-naczyniowych Departamentu Medycyny Komitet ds. Równości w Zdrowiu pacjentów, którzy sami zgłosili się na oddział ratunkowy z głównym rozpoznaniem niewydolności serca, wykazała, że ​​pacjenci rasy czarnej i latynoskiej istotnie rzadziej byli przyjmowani na oddział kardiologiczny pomimo uwzględnienia wielu czynników medycznych i społeczno-ekonomicznych (skorygowany iloraz szans [AOR] 0,68, 95% CI 0,53-0,87, dla czarnych pacjentów; AOR 0,52, 95% CI 0,34-0,82 dla pacjentów Latinx). Płeć żeńska (AOR 0,75, 95% CI 0,62-0,91) i wiek >75 lat (AOR 0,58, 95% CI 0,40-0,86) były również niezależnie związane z niższymi wskaźnikami przyjęć do służby kardiologicznej.

Podobnie jak w przypadku dużych badań obserwacyjnych przeprowadzonych zarówno w środowisku lokalnym, jak i akademickim, dalsza analiza przeprowadzona przez komisję ujawniła zróżnicowane wyniki dla pacjentów otrzymujących specjalistyczną opiekę kardiologiczną podczas przyjęć z powodu niewydolności serca z rzadszą obserwacją w poradni kardiologicznej (25% vs. 51%) i wyższą 7 jednodniowe (15% vs 5%) i 30-dniowe (24 vs 17%) wskaźniki readmisji dla pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do GMS w porównaniu z przyjętymi na oddział kardiologiczny.

Biorąc pod uwagę ten wynik, badacze wysuwają hipotezę, że nierówności w segregacji pacjentów z niewydolnością serca w ramach służby przyjęć mogą powodować wewnątrzszpitalne różnice rasowe w jakości opieki i późniejszych wynikach klinicznych. Celem tego projektu jest osiągnięcie bardziej sprawiedliwej opieki i zmniejszenie niedopuszczalnych nierówności w leczeniu i wynikach niewydolności serca. Uznając, że łóżka kardiologiczne są ograniczonym zasobem i że nie każdy pacjent może zostać przyjęty na oddział kardiologiczny w instytucji prowadzącej badania, projekt ten ma na celu poprawę jakości opieki nad pacjentami z niewydolnością serca przyjmowanymi do GMS. Badacze uważają, że poprawa jakości opieki w przypadku niewydolności serca w GMS, w tym bardziej systematyczna obserwacja kardiologiczna, obniży wskaźniki ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca w instytucji prowadzącej badanie. Ponadto projekt ten prawdopodobnie doprowadzi również do bardziej sprawiedliwych wzorców przyjęć na dalsze szczeble i zwiększy liczbę przyjęć na oddział kardiologiczny w przyszłości, gdy będzie to właściwe, ze względu na znaczący wpływ ambulatoryjnej obserwacji kardiologicznej na przyjęcie na oddział kardiologiczny (skorygowany OR wynoszący 2,31 [1,87, 2,84 ]).

III. Plan wdrożenia

Projekt badania:

Badacze wdrożą projekt klina schodkowego, aby rozszerzyć na GMS model standaryzowanej oceny klinicznej i postępowania (SCAMP) w przypadku niewydolności serca. W celu oceny skuteczności interwencji zostanie przeprowadzony pomiar obserwacji w poradni kardiologicznej w ciągu 14 dni od wypisu ze szpitala, a także 7-dniowych i 30-dniowych wskaźników ponownych przyjęć pacjentów z niewydolnością serca przyjętych do GMS na początku badania, przy każdym krzyżu - w czasie i na zakończenie interwencji.

Metody:

Wcześniejsze badania wykazały, że SCAMP prowadzą do lepszych wyników i promują świadczenie wysokiej jakości, opłacalnej opieki. Zaproponowany SCAMP, który jest obecnie stosowany w przypadku pacjentów przyjmowanych do służby kardiologicznej BWH, zawiera elementy „Get with the Guidelines” Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, aby zapewnić pacjentom terapię medyczną ukierunkowaną na wytyczne. SCAMP wdrożony w GMS będzie nosił nazwę Longitudinal Equity Action Plan (LEAP) i będzie obejmował usługi wsparcia w celu zapewnienia, że ​​1) leki na niewydolność serca są objęte i przystępne cenowo 2) systematyczne planowanie wizyt kontrolnych w poradniach kardiologicznych oraz 3) bariery kierowane są do pacjentów na wizyty kardiologiczne (np. poprzez przekazanie voucherów na przejazdy). Asystent programu LEAP będzie odpowiedzialny za wypełnienie internetowego formularza LEAP dla każdego pacjenta z niewydolnością serca przyjętego do GMS. Formularze te mają na celu zapewnienie, że pacjenci są poddawani terapii medycznej zgodnie z wytycznymi, z dyskusjami z głównym zespołem medycznym, aby zrozumieć, dlaczego terapia medyczna nie jest zoptymalizowana, oraz aby pacjenci zostali zaplanowani na wizytę kontrolną kardiologa w ciągu 14 dni od wypisu. Asystent programu LEAP zapewni każdemu pacjentowi edukację dotyczącą niewydolności serca, w tym znaczenie codziennego ważenia się, ograniczenia płynów i soli, a we współpracy z głównym zespołem zostanie opracowany „plan ratunkowy” dla każdego pacjenta na wypadek, gdyby przybrał na wadze przed wizyta kontrolna. Asystent programu LEAP będzie również odpowiedzialny za dzwonienie do apteki każdego pacjenta w celu upewnienia się, że leki są objęte ubezpieczeniem przed wypisem. Pomoc w transporcie zostanie zapewniona wszystkim pacjentom z niewydolnością serca przyjętym do GMS w celu transportu na wizyty kontrolne kardiologa.

Badacze wdrożą LEAP w ośmiu zespołach GMS instytucji prowadzącej dochodzenie. Zespoły te mają podobne struktury zespołowe, w tym personel szpitala i rezydentów medycznych lub asystentów lekarzy. Wdrożenie usługi medycznej zostanie wprowadzone w okresie jednego roku według projektu klina schodkowego. W czterech kolejnych punktach czasowych dwa zespoły GMS (klastry) zostaną losowo przydzielone do przejścia od zwykłego okresu opieki do okresu interwencji. Proces będzie trwał do momentu, gdy wszystkie klastry przejdą na interwencję (LEAP). Proces wdrażania interwencji obejmować będzie intensywne szkolenie personelu szpitalnego, rezydentów medycznych oraz asystentów lekarzy z zakresu wykorzystania LEAP.

Analiza:

Głównym mierzonym wynikiem zainteresowania będzie odsetek wizyt kontrolnych w poradni kardiologicznej w ciągu 14 dni. Drugie wyniki będą obejmować obserwację w poradni kardiologicznej w ciągu 30 dni od wypisu, 7-dniowe wskaźniki ponownych przyjęć i 30-dniowe wskaźniki ponownych przyjęć. Inne wyniki będą obejmować stawki konsultacji kardiologicznych i stawki wsparcia transportowego. Główna analiza projektu klina schodkowego będzie oparta na logistycznym modelu efektów mieszanych, który będzie zawierał losowy punkt przecięcia w celu uwzględnienia zmienności między skupieniami, parametr efektu stałego dla czasu oraz zmienną wskaźnika grupy dla leczenia dla każdego pacjenta i czas, aby uchwycić różnice w leczeniu w czasie. Zakładając, że na klaster przypada 20 pacjentów, cztery punkty czasowe z jednym pomiarem wyjściowym i osiem klastrów, badacze będą mieli 98% mocy do wykrycia zmiany odsetka pacjentów z 14-dniową obserwacją kardiologiczną z 25% do 50%. , przy stopie błędu typu I wynoszącej 5%.

IV. Przyszłe kierunki i wzmocnienie wpływu Badacze uważają, że poprawa opieki nad niewydolnością serca w GMS doprowadzi do bardziej sprawiedliwej opieki i wyników nie tylko dla pacjentów rasy czarnej i latynosów, ale dla wszystkich pacjentów przyjętych do GMS z niewydolnością serca. Jeśli wdrożenie LEAP na GMS okaże się skuteczne w poprawie wyników leczenia niewydolności serca, może to doprowadzić do przyjęcia podobnych strategii poprawy opieki nad innymi powszechnymi jednostkami chorobowymi, a także dostępu do specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, co ma ogromne znaczenie ze względu na wykazano różnice rasowe we wzorcach skierowań do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dla pacjentów rasy czarnej i latynosów. Sukces tego projektu może promować podobne podejście do stosowania przez inne oddziały w celu promowania bardziej sprawiedliwej opieki nad wszystkimi pacjentami. Ponadto badacze uważają, że projekt ten zapewni platformę do budowania potencjału równości w zdrowiu dla wykładowców DOM, możliwości stypendiów i wspólnego uczenia się w zakresie metodologii równości w zdrowiu.