Réduire les inégalités structurelles dans la gestion de l'insuffisance cardiaque : une approche pour améliorer la qualité des soins de l'insuffisance cardiaque dans le service de médecine générale : plan d'action longitudinal pour l'équité (LEAP)

I. Objectifs en matière d'équité en santé au Département de médecine

OBJECTIF 1 : Améliorer la qualité de la prise en charge des insuffisants cardiaques admis au Service de Médecine Générale (GMS) Objectif 1a. Accroître l'observance et l'adoption d'un traitement médical conforme aux directives et d'un suivi approprié après la sortie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque admis au GMS Objectif 1b. Diminuer les taux de réadmission dans les 7 jours pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque admis au GMS avec un diagnostic principal d'insuffisance cardiaque Objectif 1c. Réduire les taux de réadmission dans les 30 jours pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque admis au GMS avec un diagnostic principal d'insuffisance cardiaque

OBJECTIF 2 : Améliorer l'utilisation de la cardiologie ambulatoire après la sortie des patients insuffisants cardiaques admis au GMS Objectif 2a. Augmenter les taux de suivi en clinique de cardiologie dans les 14 jours suivant la sortie des patients admis au GMS avec un diagnostic principal d'insuffisance cardiaque.

II. Importance et innovation Une analyse rétrospective récente réalisée par le sous-comité des inégalités cardiovasculaires du Brigham and Women's Hospital (BWH) du comité d'équité en santé du département de médecine des patients s'étant auto-référés au service des urgences avec un diagnostic principal d'insuffisance cardiaque a révélé que les patients noirs et latinos étaient significativement moins susceptibles d'être admis au service de cardiologie malgré l'ajustement pour de multiples facteurs médicaux et socio-économiques (odds ratio ajusté [AOR] 0,68, IC à 95 % 0,53-0,87, pour les patients noirs ; RCA 0,52, IC à 95 % 0,34-0,82 pour les patients Latinx). Sexe féminin (RCA 0,75, IC à 95 % 0,62-0,91) et âge> 75 ans (AOR 0,58, IC à 95 % 0,40-0,86) étaient également associés de manière indépendante à des taux d'admission plus faibles au service de cardiologie.

Semblable à de grandes études d'observation dans des milieux communautaires et universitaires, une analyse plus approfondie par le comité a révélé des résultats différentiels pour les patients recevant des soins de cardiologie spécialisés lors d'admissions pour insuffisance cardiaque avec un suivi en clinique de cardiologie inférieur (25 % contre 51 %) et supérieur 7 Taux de réadmission à un jour (15 % contre 5 %) et à 30 jours (24 contre 17 %) pour les patients insuffisants cardiaques admis en GMS par rapport à ceux admis au service de cardiologie.

Compte tenu de ce résultat, les chercheurs émettent l'hypothèse que les inégalités dans le triage des services d'admission des patients atteints d'insuffisance cardiaque peuvent entraîner des disparités raciales intra-hospitalières dans la qualité des soins et les résultats cliniques ultérieurs. L'objectif de ce projet est d'obtenir des soins plus équitables et de réduire les inégalités inacceptables dans la gestion et les résultats de l'insuffisance cardiaque. Reconnaissant que les lits de cardiologie sont une ressource limitée et que tous les patients ne peuvent pas être admis au service de cardiologie de l'établissement des chercheurs, ce projet vise à améliorer la qualité des soins pour les patients insuffisants cardiaques admis au GMS. Les chercheurs pensent que l'amélioration de la qualité des soins de l'insuffisance cardiaque sur GMS, y compris un suivi cardiologique plus systématique, réduira les taux de réadmission pour insuffisance cardiaque dans l'établissement des chercheurs. De plus, ce projet conduira probablement également à des schémas d'admission plus équitables en aval et augmentera les admissions futures au service de cardiologie, le cas échéant, en raison de l'influence significative du suivi ambulatoire en cardiologie sur l'admission au service de cardiologie (OR ajusté de 2,31 [1,87, 2,84 ]).

III. Plan de mise en œuvre

Étudier le design:

Les chercheurs mettront en œuvre une conception en gradins pour étendre à GMS un modèle d'évaluation et de gestion cliniques normalisées (SCAMP) pour l'insuffisance cardiaque. Pour évaluer l'efficacité de l'intervention, la mesure du suivi en clinique de cardiologie dans les 14 jours suivant la sortie, ainsi que les taux de réadmission à 7 et 30 jours pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque admis au GMS seront effectués au départ, à chaque croisement -au fil du temps, et à la fin de l'intervention.

Méthodes :

Des études antérieures ont démontré que les SCAMP conduisent à de meilleurs résultats et favorisent la prestation de soins de haute qualité et rentables. Le SCAMP proposé, qui est actuellement utilisé pour les patients admis au service de cardiologie BWH, intègre des composants du "Get with the Guidelines" de l'American Heart Association, pour garantir que les patients suivent un traitement médical conforme aux directives. Le SCAMP tel qu'il est mis en œuvre sur GMS sera intitulé Plan d'action longitudinal pour l'équité (LEAP) et comprendra des services de soutien pour s'assurer que 1) les médicaments contre l'insuffisance cardiaque sont couverts et abordables 2) la planification systématique des rendez-vous de suivi en clinique de cardiologie et 3) les obstacles à l'assiduité des patients aux rendez-vous de cardiologie sont abordées (par exemple, grâce à la fourniture de bons de transport). Un assistant du programme LEAP sera chargé de remplir le formulaire Web LEAP pour chaque patient atteint d'insuffisance cardiaque admis au GMS. Ces formulaires sont conçus pour s'assurer que les patients suivent un traitement médical conforme aux directives, avec des discussions avec l'équipe médicale principale pour comprendre les raisons si le traitement médical n'est pas optimisé, et que les patients reçoivent un rendez-vous de suivi avec un cardiologue dans les 14 jours suivant leur sortie. L'assistant du programme LEAP fournira une éducation sur l'insuffisance cardiaque à chaque patient, y compris l'importance de se peser quotidiennement, la restriction hydrique et saline, et en collaboration avec l'équipe principale, un "plan de sauvetage" sera élaboré pour chaque patient au cas où il prendrait du poids avant son départ. suivi rendez-vous. L'assistant du programme LEAP sera également responsable d'appeler la pharmacie de chaque patient pour s'assurer que les médicaments sont couverts par l'assurance avant le congé. Une aide au transport sera fournie à tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque admis au GMS pour le transport aux rendez-vous de suivi en cardiologie.

Les investigateurs mettront en œuvre le LEAP au sein des huit équipes GMS de l'institution des investigateurs. Ces équipes ont des structures d'équipe similaires, y compris un hospitaliste traitant et des résidents en médecine ou des adjoints au médecin. La mise en œuvre du service de médecine sera introduite sur une période d'un an selon une conception en gradins. À quatre moments séquentiels, deux équipes GMS (clusters) seront randomisées pour passer de la période de soins habituelle à la période d'intervention. Le processus se poursuivra jusqu'à ce que tous les clusters aient traversé pour être exposés à l'intervention (le LEAP). Le processus de mise en œuvre de l'intervention comprendra une formation intensive des préposés à l'hôpital, des résidents en médecine et des adjoints au médecin à l'utilisation du LEAP.

Analyse:

Le principal résultat d'intérêt mesuré sera le taux de suivi en clinique de cardiologie dans les 14 jours. Les deuxièmes résultats comprendront le suivi en clinique de cardiologie dans les 30 jours suivant la sortie, les taux de réadmission à 7 jours et les taux de réadmission à 30 jours. D'autres résultats comprendront les taux de consultation en cardiologie et les taux de soutien au transport. L'analyse principale de la conception en coin étagé sera basée sur un modèle logistique à effets mixtes qui contiendra une interception aléatoire pour tenir compte de la variabilité entre les grappes, un paramètre à effet fixe pour le temps et une variable indicatrice de groupe pour le traitement pour chaque sujet. et le temps pour saisir les différences de traitement au fil du temps. En supposant qu'il y ait 20 patients par groupe, quatre points dans le temps avec une mesure de référence et huit groupes, les enquêteurs auront une puissance de 98 % pour détecter un changement de la proportion de patients avec un suivi en cardiologie de 14 jours de 25 % à 50 % , avec un taux d'erreur de type I de 5 %.

IV. Orientations futures et amplification de l'impact Les chercheurs pensent que l'amélioration des soins de l'insuffisance cardiaque sur GMS conduira à des soins et des résultats plus équitables non seulement pour les patients noirs et Latinx, mais pour tous les patients admis à GMS avec une insuffisance cardiaque. Si la mise en œuvre du LEAP sur le GMS s'avère efficace pour améliorer les résultats de l'insuffisance cardiaque, cela peut conduire à l'adoption de stratégies similaires pour améliorer les soins pour d'autres entités pathologiques courantes, ainsi que l'accès aux soins ambulatoires spécialisés, ce qui est d'une importance primordiale étant donné que des différences raciales dans les schémas d'orientation vers des soins spécialisés ambulatoires pour les patients noirs et latinos ont été démontrées. Le succès de ce projet pourrait favoriser l'adoption d'approches similaires par d'autres départements afin de promouvoir des soins plus équitables pour tous les patients. De plus, les chercheurs pensent que ce projet fournira une plate-forme pour le renforcement des capacités en matière d'équité en santé pour les professeurs des DOM, des opportunités de bourses d'études et un apprentissage partagé sur la méthodologie de l'équité en santé.