Vermindering van structurele ongelijkheden in de behandeling van hartfalen: een benadering om de kwaliteit van de zorg voor hartfalen op de huisartsenpost te verbeteren: actieplan voor longitudinaal gelijkheid (LEAP)

I. Doelstellingen met betrekking tot gezondheidsgelijkheid in de afdeling Geneeskunde

DOEL 1: Verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in de Algemene Geneeskundige Dienst (AGV) Doel 1a. Verbeteren van therapietrouw en acceptatie van op richtlijnen gerichte medische therapie en passende follow-up na ontslag voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in GMS Doel 1b. Om het aantal heropnames na 7 dagen voor hartfalen te verlagen voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in de GMS met als hoofddiagnose hartfalen Doel 1c. Om het aantal heropnames van hartfalen na 30 dagen te verlagen voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in GMS met als hoofddiagnose hartfalen

DOEL 2: Het verbeteren van het gebruik van poliklinische cardiologie na ontslag voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in GMS Doel 2a. Het verhogen van de follow-up van de cardiologiekliniek binnen 14 dagen na ontslag voor patiënten die zijn opgenomen in GMS met als hoofddiagnose hartfalen.

II. Betekenis en innovatie Uit een recente retrospectieve analyse, uitgevoerd door de Brigham and Women's Hospital (BWH) Cardiovascular Inequities Subcommittee van het Department of Medicine Health Equity Committee van patiënten die zelf naar de afdeling spoedeisende hulp waren verwezen met als hoofddiagnose hartfalen, bleek dat zwarte en Latinx-patiënten hadden significant minder kans om opgenomen te worden op de cardiologiedienst ondanks correctie voor meerdere medische en sociaaleconomische factoren (aangepaste odds ratio [AOR] 0,68, 95% BI 0,53-0,87, voor zwarte patiënten; AOR 0,52, 95% BI 0,34-0,82 voor Latinx-patiënten). Vrouwelijk geslacht (AOR 0,75, 95% BI 0,62-0,91) en leeftijd>75 (AOR 0,58, 95% BI 0,40-0,86) waren ook onafhankelijk geassocieerd met een lager aantal opnames in de cardiologiedienst.

Vergelijkbaar met grote observatiestudies uit zowel de gemeenschap als de academische wereld, onthulde verdere analyse door de commissie verschillende resultaten voor patiënten die gespecialiseerde cardiologische zorg kregen tijdens opnames voor hartfalen met een lagere cardiologische follow-up in de kliniek (25% vs. 51%), en hoger 7 -dag (15% versus 5%) en 30-daagse (24 versus 17%) heropnamepercentages voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in GMS in vergelijking met degenen die zijn opgenomen in de cardiologiedienst.

Gezien dit resultaat veronderstellen de onderzoekers dat ongelijkheden in de triage van patiënten met hartfalen bij de opnameservice de oorzaak kunnen zijn van raciale verschillen binnen het ziekenhuis in de kwaliteit van de zorg en de daaropvolgende klinische resultaten. Het doel van dit project is om meer rechtvaardige zorg te bereiken en onaanvaardbare ongelijkheden in het beheer en de resultaten van hartfalen te verminderen. Erkennend dat cardiologiebedden een beperkte hulpbron zijn en dat niet elke patiënt kan worden opgenomen op de cardiologiedienst van de onderzoeksinstelling, tracht dit project de kwaliteit van de zorg voor patiënten met hartfalen die in GMS worden opgenomen, te verbeteren. De onderzoekers zijn van mening dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor hartfalen op GMS, inclusief meer systematische cardiologische follow-up, het aantal heropnames voor hartfalen voor de onderzoeksinstelling zal verlagen. Bovendien zal dit project waarschijnlijk ook leiden tot meer billijke opnamepatronen stroomafwaarts en zal het toekomstige aantal opnames in de cardiologiedienst waar nodig toenemen vanwege de significante invloed van cardiologische poliklinische follow-up op opname in de cardiologiedienst (gecorrigeerde OR van 2,31 [1,87, 2,84 ]).

III. Implementatieplan

Studie ontwerp:

De onderzoekers zullen een ontwerp met getrapte wig implementeren om een ​​model van gestandaardiseerde klinische beoordeling en management (SCAMP) voor hartfalen uit te breiden naar GMS. Om de effectiviteit van de interventie te beoordelen, wordt de follow-up van de cardiologiekliniek binnen 14 dagen na ontslag gemeten, evenals de 7-daagse en 30-daagse heropnameratio's voor patiënten met hartfalen die zijn opgenomen in GMS, bij aanvang, bij elke kruising -over tijdspunt, en aan het einde van de interventie.

methoden:

Eerdere studies hebben aangetoond dat SCAMP's tot betere resultaten leiden en de levering van hoogwaardige, kosteneffectieve zorg bevorderen. De voorgestelde SCAMP, die momenteel wordt gebruikt voor patiënten die zijn opgenomen in de BWH-cardiologiedienst, bevat componenten van de "Get with the Guidelines" van de American Heart Association om ervoor te zorgen dat patiënten op richtlijnen gerichte medische therapie volgen. Het SCAMP zoals geïmplementeerd op GMS zal het Longitudinal Equity Action Plan (LEAP) heten en zal ondersteunende diensten omvatten om ervoor te zorgen dat 1) medicijnen voor hartfalen gedekt en betaalbaar zijn 2) systematische planning van vervolgafspraken in de cardiologiekliniek, en 3) barrières op de aanwezigheid van cardiologieafspraken wordt gericht (bijvoorbeeld door het verstrekken van ritvouchers). Een LEAP-programma-assistent zal verantwoordelijk zijn voor het invullen van het webgebaseerde LEAP-formulier voor elke hartfalenpatiënt die wordt opgenomen in GMS. Deze formulieren zijn ontworpen om ervoor te zorgen dat patiënten op richtlijn gerichte medische therapie krijgen, met besprekingen met het primaire medische team om de reden te begrijpen als medische therapie niet wordt geoptimaliseerd, en dat patiënten binnen 14 dagen na ontslag een vervolgafspraak met de cardioloog krijgen. De assistent van het LEAP-programma zal elke patiënt voorlichting geven over hartfalen, waaronder het belang van zichzelf dagelijks wegen, vocht- en zoutbeperking, en in samenwerking met het primaire team zal een "reddingsplan" worden gemaakt voor elke patiënt voor het geval ze aankomen voordat hun gewicht toeneemt. vervolg afspraak. De assistent van het LEAP-programma is ook verantwoordelijk voor het bellen met de apotheek van elke patiënt om ervoor te zorgen dat medicijnen door de verzekering worden gedekt voordat ze worden ontslagen. Alle patiënten met hartfalen die in GMS zijn opgenomen, krijgen vervoershulp voor vervoer naar vervolgafspraken voor cardiologie.

De onderzoekers voeren de LEAP uit binnen de acht GMS-teams van de onderzoeksinstelling. Deze teams hebben vergelijkbare teamstructuren, waaronder een behandelende ziekenhuisarts en medische assistenten of arts-assistenten. De implementatie van de medicijndienst zal over een periode van een jaar worden ingevoerd volgens een getrapt wigontwerp. Op vier opeenvolgende tijdstippen worden twee GMS-teams (clusters) gerandomiseerd om over te gaan van de gebruikelijke zorgperiode naar de interventieperiode. Het proces gaat door totdat alle clusters zijn overgestoken om te worden blootgesteld aan de interventie (de LEAP). Het interventie-implementatieproces omvat een intensieve training van ziekenhuismedewerkers, medische assistenten en arts-assistenten in het gebruik van de LEAP.

Analyse:

Het belangrijkste gemeten resultaat zijn de follow-uppercentages van de cardiologiekliniek binnen 14 dagen. Tweede uitkomsten omvatten follow-up van de cardiologiekliniek binnen 30 dagen na ontslag, 7-daagse heropnamepercentages en 30-daagse heropnamepercentages. Andere resultaten zijn onder meer de tarieven voor cardiologisch consult en de tarieven voor transportondersteuning. De hoofdanalyse van het getrapte wigontwerp zal gebaseerd zijn op een logistiek model met gemengde effecten dat een willekeurige onderschepping zal bevatten om rekening te houden met variabiliteit tussen clusters, een vaste effectparameter voor tijd en een groepsindicatorvariabele voor de behandeling van elk onderwerp. en tijd om behandelingsverschillen in de loop van de tijd vast te leggen. Ervan uitgaande dat er 20 patiënten per cluster zijn, vier tijdstippen met één basislijnmeting en acht clusters, zullen de onderzoekers 98% vermogen hebben om een ​​verandering in het aandeel patiënten met 14-daagse cardiologische follow-up te detecteren van 25% naar 50% , met Type I foutenpercentage van 5%.

IV. Toekomstige richtingen en versterking van impact De onderzoekers zijn van mening dat het verbeteren van de zorg voor hartfalen op GMS zal leiden tot meer rechtvaardige zorg en resultaten voor niet alleen zwarte en Latinx-patiënten, maar voor alle patiënten die zijn opgenomen in GMS met hartfalen. Als de implementatie van de LEAP op GMS van invloed blijkt te zijn bij het verbeteren van de resultaten van hartfalen, kan dit leiden tot het gebruik van vergelijkbare strategieën om de zorg voor andere veelvoorkomende ziekte-entiteiten te verbeteren, evenals toegang tot gespecialiseerde poliklinische zorg, wat van het allergrootste belang is gezien het feit dat raciale verschillen in verwijzingspatronen naar gespecialiseerde poliklinische zorg voor zwarte en Latinx-patiënten zijn aangetoond. Het succes van dit project kan soortgelijke benaderingen bevorderen die door andere afdelingen kunnen worden gebruikt om een ​​meer rechtvaardige zorg voor alle patiënten te bevorderen. Bovendien zijn de onderzoekers van mening dat dit project een platform zal bieden voor capaciteitsopbouw op het gebied van gezondheidsgelijkheid voor de DOM-faculteit, mogelijkheden voor beurzen en gedeeld leren over de methodologie voor gezondheidsgelijkheid.