Snížení strukturálních nerovností v managementu srdečního selhání: Přístup ke zlepšení kvality péče o srdeční selhání ve službě všeobecného lékařství: Longitudinal Equity Action Plan (LEAP)

I. Cíle s ohledem na spravedlnost ve zdraví na katedře medicíny

CÍL 1: Zkvalitnit péči o pacienty se srdečním selháním přijaté do Služby všeobecného lékařství (GMS) Cíl 1a. Zvýšit adherenci a příjem doporučené lékařské terapie a vhodné následné sledování po propuštění u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS Cíl 1b. Snížit 7denní četnost readmisí u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS s hlavní diagnózou srdečního selhání Cíl 1c. Snížit 30denní četnost opětovného přijetí srdečního selhání u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS s hlavní diagnózou srdečního selhání

CÍL 2: Zlepšit využití ambulantní kardiologie po propuštění u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS Cíl 2a. Zvýšit počty sledování kardiologické kliniky do 14 dnů od propuštění u pacientů přijatých do GMS s hlavní diagnózou srdečního selhání.

II. Význam a inovace Nedávná retrospektivní analýza provedená Brigham and Women's Hospital (BWH) Cardiovascular Inequities Subcommitte of the Department of Medicine Health Equity Committee pacientů, kteří se sami odkázali na pohotovostní oddělení s hlavní diagnózou srdečního selhání, zjistila, že černoši a latinskoameričtí pacienti bylo významně méně pravděpodobné, že budou přijati do kardiologické služby navzdory úpravě pro více lékařských a socioekonomických faktorů (upravený poměr šancí [AOR] 0,68, 95% CI 0,53-0,87, pro černé pacienty; AOR 0,52, 95% CI 0,34-0,82 pro pacienty Latinx). Ženské pohlaví (AOR 0,75, 95% CI 0,62–0,91) a věk >75 (AOR 0,58, 95% CI 0,40-0,86) byly také nezávisle spojeny s nižší mírou přijetí do kardiologické služby.

Podobně jako u velkých pozorovacích studií z komunitního i akademického prostředí, další analýza provedená komisí odhalila rozdílné výsledky pro pacienty, kteří dostávali speciální kardiologickou péči během příjmu pro srdeční selhání s nižším sledováním kardiologické kliniky (25 % vs. 51 %) a vyšší 7 -denní (15 % vs. 5 %) a 30denní (24 vs 17 %) četnost opětovného přijetí u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS ve srovnání s těmi, kteří byli přijati do kardiologické služby.

Vzhledem k tomuto výsledku vyšetřovatelé předpokládají, že nespravedlnost v třídění pacientů se srdečním selháním při příjmu může vést k rasovým rozdílům v rámci nemocnice v kvalitě péče a následných klinických výsledcích. Cílem tohoto projektu je dosáhnout spravedlivější péče a snížit nepřijatelné nerovnosti v léčbě a výsledcích srdečního selhání. Tento projekt si uvědomuje, že kardiologická lůžka jsou omezeným zdrojem a že ne každý pacient může být přijat do kardiologické služby v instituci zkoušejících, usiluje o zlepšení kvality péče o pacienty se srdečním selháním přijaté do GMS. Vyšetřovatelé se domnívají, že zlepšení kvality péče o srdeční selhání na GMS, včetně systematičtějšího kardiologického sledování, sníží míru opětovného přijetí srdečního selhání pro instituci vyšetřovatelů. Kromě toho tento projekt pravděpodobně také povede ke spravedlivějším vzorcům přijímání a zvýší budoucí přijetí do kardiologické služby, bude-li to vhodné, kvůli významnému vlivu kardiologického ambulantního sledování na přijetí do kardiologické služby (upravený OR 2,31 [1,87, 2,84 ]).

III. Plán implementace

Studovat design:

Vyšetřovatelé zavedou design se stupňovitým klínem pro rozšíření na GMS model standardizovaného klinického hodnocení a řízení (SCAMP) srdečního selhání. Pro posouzení účinnosti intervence bude na začátku, při každém křížení, provedeno měření sledování kardiologické kliniky do 14 dnů po propuštění, stejně jako 7denní a 30denní četnost opětovného přijetí u pacientů se srdečním selháním přijatých do GMS. - v průběhu času a na konci intervence.

Metody:

Předchozí studie prokázaly, že SCAMP vedou ke zlepšení výsledků a podporují poskytování vysoce kvalitní a nákladově efektivní péče. Navrhovaný SCAMP, který se v současné době používá pro pacienty přijaté do kardiologické služby BWH, zahrnuje součásti „Get with the Guidelines“ od American Heart Association, aby bylo zajištěno, že pacienti jsou na lékařské terapii zaměřené na pokyny. SCAMP tak, jak je implementován v GMS, bude nazván Longitudinal Equity Action Plan (LEAP) a bude zahrnovat podpůrné služby, které zajistí, že 1) léky na srdeční selhání budou pokryty a dostupné, 2) systematické plánování schůzek následných kardiologických klinik a 3) bariéry docházky pacientů na kardiologické schůzky (např. poskytováním jízdenek). Asistent programu LEAP bude zodpovědný za vyplnění webového formuláře LEAP pro každého pacienta se srdečním selháním přijatého do GMS. Tyto formuláře jsou navrženy tak, aby zajistily, že pacienti jsou na lékařské terapii řízené podle pokynů, s diskusí s primárním lékařským týmem, aby pochopili důvody, pokud není léčebná terapie optimalizována, a aby pacienti byli naplánováni na kontrolu kardiologem do 14 dnů po propuštění. Asistent programu LEAP poskytne každému pacientovi edukaci o srdečním selhání, včetně důležitosti každodenního vážení, omezení příjmu tekutin a solí a ve spolupráci s primárním týmem sestaví pro každého pacienta „záchranný plán“ pro případ, že přibere na váze před svým následná schůzka. Asistent programu LEAP bude také zodpovědný za zavolání do lékárny každého pacienta, aby se před propuštěním ujistil, že léky jsou hrazeny pojištěním. Všem pacientům se srdečním selháním přijatým do GMS bude poskytnuta pomoc při přepravě, aby je mohli využít k přepravě na kardiologické kontrolní schůzky.

Vyšetřovatelé zavedou LEAP v rámci osmi týmů GMS instituce vyšetřovatelů. Tyto týmy mají podobné týmové struktury, včetně ošetřujícího hospitalisty a lékařů nebo asistentů lékaře. Implementace lékové služby bude zavedena v průběhu jednoho roku po provedení stupňovitého klínu. Ve čtyřech po sobě jdoucích časových bodech budou náhodně vybrány dva týmy GMS (shluky), aby přešly z období obvyklé péče do období intervence. Proces bude pokračovat, dokud všechny shluky nepřejdou, aby byly vystaveny zásahu (LEAP). Proces implementace intervence bude zahrnovat intenzivní školení ošetřovatelů nemocnic, lékařů a asistentů lékařů ve využívání LEAP.

Analýza:

Primárním výsledkem měření zájmu bude míra sledování kardiologické kliniky do 14 dnů. Druhé výsledky budou zahrnovat sledování kardiologické kliniky do 30 dnů po propuštění, 7denní četnost opětovného přijetí a 30denní četnost opětovného přijetí. Další výsledky budou zahrnovat sazby kardiologických konzultací a sazby podpory dopravy. Hlavní analýza návrhu stupňovitého klínu bude založena na logistickém modelu smíšených efektů, který bude obsahovat náhodný průsečík pro zohlednění variability mezi shluky, parametr pevného efektu pro čas a proměnnou skupinového indikátoru pro léčbu pro každý subjekt. a čas zachytit rozdíly v léčbě v průběhu času. Za předpokladu, že existuje 20 pacientů na shluk, čtyři časové body s jedním základním měřením a osm shluků, budou mít vyšetřovatelé 98% schopnost detekovat změnu podílu pacientů s 14denním kardiologickým sledováním z 25 % na 50 %. s chybovostí typu I 5 %.

IV. Budoucí směry a zesílení dopadu Výzkumníci se domnívají, že zlepšení péče o srdeční selhání na GMS povede ke spravedlivější péči a výsledkům nejen pro černošské a latinskoamerické pacienty, ale pro všechny pacienty přijaté do GMS se srdečním selháním. Pokud se ukáže, že implementace LEAP na GMS má dopad na zlepšení výsledků srdečního selhání, může to vést k přijetí podobných strategií ke zlepšení péče o další běžné typy onemocnění, jakož i přístupu ke specializované ambulantní péči, což je nanejvýš důležité vzhledem k tomu, že byly prokázány rasové rozdíly ve vzorcích odesílání do ambulantní speciální péče o černošské a latinskoamerické pacienty. Úspěch tohoto projektu může podpořit podobné přístupy, které budou uplatňovat na jiných odděleních k podpoře spravedlivější péče o všechny pacienty. Kromě toho se vyšetřovatelé domnívají, že tento projekt poskytne platformu pro budování kapacit rovnosti ve zdraví pro fakultu DOM, příležitosti pro stipendia a sdílené učení o metodologii rovnosti ve zdraví.