Rakenteellisen epätasa-arvon vähentäminen sydämen vajaatoiminnan hallinnassa: lähestymistapa sydämen vajaatoiminnan hoidon laadun parantamiseen yleislääketieteen palvelussa: Longitudinal Equity Action Plan (LEAP)

I. Tavoitteet terveyden tasapuolisuuden suhteen lääketieteen laitoksella

TAVOITE 1: Parantaa yleislääketieteen palvelukseen (GMS) otettujen sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidon laatua Tavoite 1a. Parantaa ohjeiden mukaan suunnatun lääketieteellisen hoidon noudattamista ja ottamista sekä asianmukaista kotiutuksen jälkeistä seurantaa sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, jotka on otettu GMS:n tavoitteeseen 1b. Vähentää 7 päivän sydämen vajaatoiminnan takaisinottoastetta potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, jotka on otettu GMS:ään ja joilla on pääasiallinen diagnoosi sydämen vajaatoiminnasta Tavoite 1c. Vähentää 30 päivän sydämen vajaatoiminnan takaisinottoastetta potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, jotka on otettu GMS:ään ja joilla on pääasiallinen diagnoosi sydämen vajaatoiminnasta

TAVOITE 2: Parantaa kotiutuksen jälkeisen avohoidon kardiologian käyttöä GMS-hoitoon otettujen sydämen vajaatoimintapotilaiden osalta Tavoite 2a. Lisätään kardiologian klinikan seurantaa 14 päivän kuluessa kotiuttamisesta potilailla, jotka on otettu GMS:ään, joilla on pääasiallinen sydämen vajaatoimintadiagnoosi.

II. Merkitys ja innovaatio Brigham and Women's Hospitalin (BWH) lääketieteen laitoksen sydän- ja verisuonitautien epätasa-arvokomitean (BWH) tekemässä äskettäisessä retrospektiivisessä analyysissä potilaista, jotka ohjattiin päivystysosastoon pääasiallisen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin vuoksi, havaittiin, että mustat ja latinalaispotilaat. joutuivat huomattavasti harvemmin kardiologian palvelukseen huolimatta lukuisista lääketieteellisistä ja sosioekonomisista tekijöistä tehdyistä oikaisuista (mukautettu kerroinsuhde [AOR] 0,68, 95 % CI 0,53-0,87, mustaihoisille potilaille; AOR 0,52, 95 % CI 0,34-0,82 Latinx-potilaille). Naissukupuoli (AOR 0,75, 95 % CI 0,62-0,91) ja ikä > 75 (AOR 0,58, 95 % CI 0,40-0,86) liittyivät myös itsenäisesti kardiologian palvelukseen pääsyn alenemiseen.

Samoin kuin laajat havaintotutkimukset sekä yhteisössä että akateemisissa ympäristöissä, komitean lisäanalyysi paljasti erilaiset tulokset potilailla, jotka saivat erityistä kardiologista hoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi vastaanotettujen potilaiden osalta, kun kardiologian klinikan seuranta oli pienempi (25 % vs. 51 %) ja korkeampi 7 -päivän (15 % vs 5 %) ja 30 päivän (24 vs 17 %) takaisinottoprosentit GMS-hoitoon otettujen sydämen vajaatoimintapotilaiden osalta verrattuna kardiologiaan otettuihin potilaisiin.

Tämän tuloksen perusteella tutkijat olettavat, että epätasa-arvoisuus sydämen vajaatoimintapotilaiden hoitoon pääsyssä voi aiheuttaa sairaalan sisäisiä rodullisia eroja hoidon laadussa ja myöhemmissä kliinisissä tuloksissa. Tämän hankkeen tavoitteena on saavuttaa oikeudenmukaisempi hoito ja vähentää sydämen vajaatoiminnan hallinnassa ja tuloksissa kohtuuttomia eriarvoisuuksia. Ottaen huomioon, että kardiologiset vuodepaikat ovat rajallinen resurssi ja että jokaista potilasta ei voida ottaa tutkijalaitoksen kardiologiaan, tällä hankkeella pyritään parantamaan GMS:ään otettujen sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidon laatua. Tutkijat uskovat, että sydämen vajaatoiminnan laadun parantaminen GMS:ssä, mukaan lukien systemaattisempi kardiologinen seuranta, alentaa sydämen vajaatoiminnan takaisinottoastetta tutkijalaitoksessa. Lisäksi tämä projekti johtaa todennäköisesti myös tasapuolisempiin vastaanottotavoimiin loppupäässä ja lisää tarvittaessa tulevien kardiologian vastaanottojen määrää, koska kardiologian avohoitoseurannalla on merkittävä vaikutus kardiologiseen palveluun pääsyssä (oikaistu OR 2,31 [1,87, 2,84) ]).

III. Käyttöönottosuunnitelma

Opintojen suunnittelu:

Tutkijat ottavat käyttöön porrastetun kiilasuunnittelun laajentaakseen GMS:ään sydämen vajaatoiminnan standardoidun kliinisen arvioinnin ja hallinnan (SCAMP) mallin. Intervention tehokkuuden arvioimiseksi mitataan kardiologian klinikan seuranta 14 päivän kuluessa kotiuttamisesta sekä 7 päivän ja 30 päivän takaisinottoprosentit sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, jotka on otettu GMS:ään. -ajankohdan aikana ja toimenpiteen lopussa.

Menetelmät:

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että SCAMP-hoidot johtavat parempiin tuloksiin ja edistävät laadukkaan ja kustannustehokkaan hoidon toimittamista. Ehdotettu SCAMP, jota käytetään tällä hetkellä BWH-kardiologian palvelukseen otetuille potilaille, sisältää American Heart Associationin "Get with the Guidelines" -ohjelman osat varmistaakseen, että potilaat saavat ohjeiden mukaan suunnattua lääketieteellistä hoitoa. GMS:ssä toteutettu SCAMP on nimeltään Longitudinal Equity Action Plan (LEAP), ja se sisältää tukipalvelut, joilla varmistetaan, että 1) sydämen vajaatoimintalääkkeet ovat katettuja ja kohtuuhintaisia ​​2) kardiologisen klinikan seuranta-aikataulujen järjestelmällinen aikataulu ja 3) esteet. potilaan läsnäolo kardiologian vastaanotoilla (esim. kyytisetelien avulla). LEAP-ohjelman assistentti vastaa verkkopohjaisen LEAP-lomakkeen täyttämisestä jokaiselle GMS:lle otetulle sydämen vajaatoimintapotilaalle. Nämä lomakkeet on suunniteltu varmistamaan, että potilaat ovat ohjeiden mukaan suunnatussa lääketieteellisessä terapiassa, ja että ensisijaisen lääketieteellisen tiimin kanssa keskustellaan siitä, miksi lääkehoitoa ei optimoida, ja että potilaille on varattu kardiologin seurantakäynti 14 päivän kuluessa kotiuttamisesta. LEAP-ohjelman avustaja antaa jokaiselle potilaalle sydämen vajaatoimintaa koskevaa koulutusta, mukaan lukien päivittäisen punnituksen tärkeys, nesteen ja suolan rajoittaminen, ja yhteistyössä ensisijaisen tiimin kanssa jokaiselle potilaalle tehdään "pelastussuunnitelma" siltä varalta, että he lihoavat ennen lähtöä. seuranta-aika. LEAP-ohjelman assistentti vastaa myös soittamisesta jokaisen potilaan apteekkiin varmistaakseen, että lääkkeet ovat vakuutettuja ennen kotiutumista. Kuljetusapua tarjotaan kaikille sydämen vajaatoimintapotilaille, jotka on otettu GMS:ään, käytettäväksi kuljetusta varten kardiologian seurantakäynneille.

Tutkijat toteuttavat LEAP:n tutkijalaitoksen kahdeksassa GMS-ryhmässä. Näillä ryhmillä on samankaltaiset tiimirakenteet, mukaan lukien hoitava sairaalalääkäri ja lääkäriassistentit. Lääkepalvelun toteutus otetaan käyttöön yhden vuoden aikana porrastetun kiilasuunnittelun jälkeen. Neljänä peräkkäisenä ajankohtana kaksi GMS-ryhmää (klusteria) satunnaistetaan siirtymään tavallisesta hoitojaksosta interventiojaksoon. Prosessi jatkuu, kunnes kaikki klusterit ovat siirtyneet alttiiksi interventiolle (LEAP). Intervention toteutusprosessi sisältää sairaalahoitohenkilöiden, lääkäreiden ja lääkäriassistenttien intensiivisen koulutuksen LEAP:n hyödyntämisessä.

Analyysi:

Mitattujen korkojen ensisijainen tulos on kardiologian klinikan seuranta 14 päivän sisällä. Toiset tulokset sisältävät kardiologian klinikan seurannan 30 päivän kuluessa kotiuttamisesta, 7 päivän takaisinottoprosentit ja 30 päivän takaisinottoprosentit. Muita tuloksia ovat kardiologian konsultoinnin hinnat ja kuljetustuen hinnat. Porrastetun kiilasuunnittelun pääanalyysi perustuu logistiseen sekavaikutteiseen malliin, joka sisältää satunnaisen leikkauspisteen klusterin välisen vaihtelun huomioon ottamiseksi, kiinteän vaikutusparametrin ajalle ja ryhmäindikaattorimuuttujan hoitoa varten jokaiselle henkilölle. ja aikaa havaita hoitoerot ajan mittaan. Olettaen, että kussakin ryhmässä on 20 potilasta, neljä aikapistettä yhdellä perusmittauksella ja kahdeksan klusteria, tutkijoilla on 98 % kyky havaita muutos 14 päivän kardiologisen seurannan saaneiden potilaiden osuudessa 25 %:sta 50 %:iin. , tyypin I virheprosentti on 5 %.

IV. Tulevaisuuden suunnat ja vaikutuksen vahvistaminen Tutkijat uskovat, että sydämen vajaatoiminnan parantaminen GMS-potilailla johtaa tasapuolisempaan hoitoon ja tuloksiin ei vain mustaihoisille ja Latinx-potilaille, vaan kaikille potilaille, jotka on otettu GMS:ään, joilla on sydämen vajaatoiminta. Jos GMS:n LEAP:n toteuttaminen osoittautuu vaikuttavaksi parantamaan sydämen vajaatoiminnan tuloksia, tämä voi johtaa samanlaisten strategioiden käyttöönoton parantamiseen muiden yleisten sairauksien hoidossa sekä erikoistuneen avohoidon saatavuuteen, mikä on ensiarvoisen tärkeää, kun otetaan huomioon, että On osoitettu, että mustaihoisten ja latinalaispotilaiden avohoitoon suuntautuvat rodut eroavat. Tämän hankkeen onnistuminen voi edistää samankaltaisten lähestymistapojen käyttöä muissa osastoissa kaikkien potilaiden tasapuolisemman hoidon edistämiseksi. Lisäksi tutkijat uskovat, että tämä projekti tarjoaa alustan terveyden tasapuolisuuden kapasiteetin rakentamiselle DOM:n tiedekunnalle, mahdollisuuksia stipendeihin ja jaettuun oppimiseen terveyteen liittyvästä tasa-arvosta.