Reduktion af strukturelle uligheder i behandling af hjertesvigt: En tilgang til forbedring af kvaliteten af ​​hjertesvigtbehandling på den generelle medicinaltjeneste: Longitudinal Equity Action Plan (LEAP)

I. Mål med hensyn til Sundhedslighed i Medicinsk Institut

MÅL 1: At forbedre kvaliteten af ​​behandlingen af ​​hjertesvigtpatienter indlagt i General Medicine Service (GMS) Mål 1a. At øge overholdelse og optagelse af guideline-styret medicinsk behandling og passende opfølgning efter udskrivelse for patienter med hjertesvigt indlagt på GMS Mål 1b. At reducere 7-dages hjertesvigtsgenindlæggelsesrater for patienter med hjertesvigt indlagt på GMS med en hoveddiagnose hjertesvigt Mål 1c. At reducere 30-dages hjerteinsufficiens genindlæggelsesrater for patienter med hjertesvigt indlagt på GMS med en hoveddiagnose hjertesvigt

MÅL 2: At forbedre ambulant kardiologisk udnyttelse efter udskrivelse for hjertesvigtspatienter indlagt på GMS. Mål 2a. At øge antallet af kardiologisk klinikopfølgning inden for 14 dage efter udskrivelsen for patienter indlagt på GMS med en hoveddiagnose hjertesvigt.

II. Betydning og innovation En nylig retrospektiv analyse udført af Brigham and Women's Hospital (BWH) Cardiovascular Inequities Subcommittee af Department of Medicine Health Equity Committee af patienter, der selv blev henvist til Akutafdelingen med en hoveddiagnose af hjertesvigt, fandt, at sorte og Latinx-patienter var signifikant mindre tilbøjelige til at blive indlagt i kardiologisk tjeneste på trods af justering for flere medicinske og socioøkonomiske faktorer (justeret odds ratio [AOR] 0,68, 95 % CI 0,53-0,87, til sorte patienter; AOR 0,52, 95 % CI 0,34-0,82 for Latinx-patienter). Kvinde køn (AOR 0,75, 95 % CI 0,62-0,91) og alder >75 (AOR 0,58, 95 % CI 0,40-0,86) var også selvstændigt forbundet med lavere indlæggelsesrater i kardiologisk tjeneste.

I lighed med store observationsundersøgelser fra både samfund og akademiske miljøer afslørede yderligere analyse foretaget af udvalget forskellige resultater for patienter, der modtager specialkardiologisk behandling under indlæggelser for hjertesvigt med lavere kardiologisk klinikopfølgning (25 % vs. 51 %) og højere 7 -dages (15 % vs 5 %) og 30 dages (24 vs 17 %) genindlæggelsesrater for hjertesvigtspatienter indlagt på GMS sammenlignet med dem, der er indlagt i kardiologisk tjeneste.

I lyset af dette resultat antager efterforskerne, at uligheder i indlæggelsesservice for hjertesvigtpatienter kan føre til racemæssige forskelle på hospitalet i plejekvalitet og efterfølgende kliniske resultater. Dette projekts mål er at opnå mere retfærdig pleje og reducere uacceptable uligheder i behandling af hjertesvigt og resultater. I erkendelse af, at kardiologiske senge er en begrænset ressource, og at ikke alle patienter kan indlægges i kardiologisk service på efterforskernes institution, søger dette projekt at forbedre kvaliteten af ​​plejen for hjertesvigtpatienter indlagt i GMS. Efterforskerne mener, at forbedring af kvaliteten af ​​hjertesvigtbehandling på GMS, herunder mere systematisk kardiologisk opfølgning, vil sænke genindlæggelsesraten for hjertesvigt for efterforskernes institution. Ydermere vil dette projekt sandsynligvis også føre til mere retfærdige indlæggelsesmønstre nedstrøms og vil øge den fremtidige indlæggelse i kardiologisk tjeneste, når det er relevant på grund af den betydelige indflydelse fra kardiologisk ambulant opfølgning på indlæggelse i kardiologisk tjeneste (justeret OR på 2,31 [1,87, 2,84) ]).

III. Gennemførelsesplan

Studere design:

Efterforskerne vil implementere et stepped-wedge-design for at udvide til GMS en model for standardiseret klinisk vurdering og håndtering (SCAMP) for hjertesvigt. For at vurdere effektiviteten af ​​interventionen vil måling af kardiologisk klinikopfølgning inden for 14 dage efter udskrivelsen samt 7-dages og 30-dages genindlæggelsesrater for patienter med hjertesvigt indlagt på GMS blive udført ved baseline, ved hver krydsning -over tid og ved afslutningen af ​​interventionen.

Metoder:

Tidligere undersøgelser har vist, at SCAMP'er fører til forbedrede resultater og fremmer leveringen af ​​omkostningseffektiv pleje af høj kvalitet. Den foreslåede SCAMP, som i øjeblikket bruges til patienter, der er indlagt i BWH-kardiologitjenesten, inkorporerer komponenter fra American Heart Associations "Get with the Guidelines", for at sikre, at patienter er i retningslinjestyret medicinsk terapi. SCAMP som implementeret på GMS vil få titlen Longitudinal Equity Action Plan (LEAP) og vil omfatte støttetjenester for at sikre 1) hjertesvigtsmedicin er dækket og overkommelig 2) systematisk planlægning af opfølgende kardiologiske klinikaftaler og 3) barrierer til patientens fremmøde til kardiologiske aftaler behandles (f.eks. gennem udlevering af kørekort). En LEAP-programassistent vil være ansvarlig for at udfylde den webbaserede LEAP-formular for hver hjertesvigtspatient indlagt på GMS. Disse skemaer er designet til at sikre, at patienter er i retningslinjestyret medicinsk behandling, med diskussioner med det primære medicinske team for at forstå begrundelsen, hvis medicinsk behandling ikke er optimeret, og at patienterne planlægges med en kardiologopfølgningssamtale inden for 14 dage efter udskrivelsen. LEAP-programassistenten vil give hjertesvigtundervisning til hver patient, herunder vigtigheden af ​​at veje sig selv dagligt, væske- og saltbegrænsning, og i samarbejde med det primære team vil der blive lavet en "redningsplan" for hver patient, hvis de tager på i vægt før deres opfølgende aftale. LEAP-programassistenten vil også være ansvarlig for at ringe til hver patients apotek for at sikre, at medicin er dækket af forsikringen inden udskrivelsen. Der vil blive ydet transportassistance til alle hjertesvigtpatienter, der er indlagt på GMS, til brug for transport til kardiologiske opfølgningsaftaler.

Efterforskerne vil implementere LEAP inden for efterforskernes institutions otte GMS-teams. Disse teams har lignende teamstrukturer, herunder en tilstedeværende hospitalist og medicinske beboere eller lægeassistenter. Implementeringen af ​​medicinservicen vil blive indført over en etårig periode efter et stepped wedge design. På fire sekventielle tidspunkter vil to GMS-hold (klynger) blive randomiseret til at krydse fra den sædvanlige plejeperiode til interventionsperioden. Processen vil fortsætte, indtil alle klynger er krydset over for at blive udsat for interventionen (LEAP). Interventionsimplementeringsprocessen vil omfatte intensiv træning af hospitalsbehandlere, lægebeboere og lægeassistenter i brugen af ​​LEAP.

Analyse:

Det primære resultat af målt interesse vil være opfølgning på kardiologisk klinik inden for 14 dage. Andet resultater vil omfatte kardiologisk klinikopfølgning inden for 30 dage efter udskrivelsen, 7-dages genindlæggelsesrater og 30-dages genindlæggelsesrater. Andre resultater vil omfatte satser for kardiologisk konsultation og satser for transportstøtte. Hovedanalysen af ​​stepped wedge-designet vil være baseret på en logistisk mixed-effects-model, som vil indeholde en tilfældig opskæring for at tage højde for mellem-cluster-variabilitet, en fast effektparameter for tid og en gruppeindikatorvariabel for behandlingen for hvert individ og tid til at fange behandlingsforskelle over tid. Hvis det antages, at der er 20 patienter pr. klynge, fire tidspunkter med én baseline-måling og otte klynger, vil efterforskerne have 98 % magt til at opdage en ændring i andelen af ​​patienter med 14-dages kardiologisk opfølgning fra 25 % til 50 % , med Type I fejlrate på 5 %.

IV. Fremtidige retninger og forstærkning af påvirkning Efterforskerne mener, at forbedring af hjertesvigtbehandling på GMS vil føre til mere retfærdig behandling og resultater for ikke kun sorte patienter og Latinx-patienter, men for alle patienter indlagt på GMS med hjertesvigt. Hvis implementeringen af ​​LEAP på GMS viser sig at have betydning for at forbedre resultaterne af hjertesvigt, kan dette føre til optagelse af lignende strategier for at forbedre behandlingen af ​​andre almindelige sygdomsenheder samt adgang til specialiseret ambulant behandling, hvilket er af afgørende betydning, da raceforskelle i henvisningsmønstre til ambulant specialbehandling for sorte og latinxpatienter er blevet påvist. Succes med dette projekt kan fremme lignende tilgange, der skal anvendes af andre afdelinger for at fremme mere retfærdig behandling af alle patienter. Ydermere mener efterforskerne, at dette projekt vil give en platform for kapacitetsopbygning af sundhedslighed for DOM-fakultetet, muligheder for stipendier og fælles læring om sundhedslighedsmetodologi.