심부전 관리의 구조적 불평등 감소: 일반 의료 서비스에서 심부전 치료의 질을 개선하기 위한 접근법: 종단적 형평성 실행 계획(LEAP)

I. 의학과의 건강 형평성에 관한 목표

목표 1: 일반 의학 서비스(GMS)에 입원한 심부전 환자를 위한 치료의 질을 향상시키기 위해 목표 1a. GMS 목표 1b에 입원한 심부전 환자에 대한 지침 지시 의료 요법 및 적절한 퇴원 후 후속 조치의 순응도 및 이해도를 높입니다. 심부전으로 주진단을 받고 GMS에 입원한 심부전 환자의 7일 심부전 재입원율을 낮추기 위해 목표 1c. 심부전으로 주진단을 받고 GMS에 입원한 심부전 환자의 30일 심부전 재입원율 감소

목표 2: GMS 목표 2a에 입원한 심부전 환자의 퇴원 후 외래 환자 심장학 활용도를 개선합니다. 심부전으로 주진단을 받고 GMS에 입원한 환자의 퇴원 후 14일 이내에 심장학 클리닉 후속 조치 비율을 높입니다.

II. 의의 및 혁신 Brigham and Women's Hospital(BWH) Cardiovascular Inequities Subcommittee of the Department of Medicine Health Equity Committee에서 심부전 진단을 받고 응급실로 스스로 의뢰한 환자를 대상으로 최근 후향적으로 분석한 결과 흑인과 라틴계 환자는 여러 의학적 및 사회경제적 요인(조정 교차비[AOR] 0.68, 95% CI 0.53-0.87, 흑인 환자의 경우; AOR 0.52, 95% CI 0.34-0.82 라틴계 환자의 경우). 여성 성별(AOR 0.75, 95% CI 0.62-0.91) 연령>75(AOR 0.58, 95% CI 0.40-0.86) 심장학 서비스에 대한 낮은 입학률과도 독립적으로 연관되어 있습니다.

지역사회 및 학술 환경 모두에서 실시한 대규모 관찰 연구와 유사하게, 위원회의 추가 분석에 따르면 심부전으로 입원하는 동안 전문 심장학 치료를 받는 환자와 낮은 심장학 클리닉 후속 조치(25% 대 51%), 그리고 더 높은 7 - 심장 서비스에 입원한 환자와 비교하여 GMS에 입원한 심부전 환자의 일(15% 대 5%) 및 30일(24 대 17%) 재입원 비율.

이 결과를 감안할 때 조사관은 심부전 환자의 입원 서비스 분류에서의 불평등이 진료의 질과 후속 임상 결과에서 병원 내 인종적 불균형을 유발할 수 있다는 가설을 세웠습니다. 이 프로젝트의 목표는 보다 공평한 치료를 달성하고 심부전 관리 및 결과에서 허용할 수 없는 불평등을 줄이는 것입니다. 심장학 병상이 제한된 자원이며 모든 환자가 조사 기관의 심장학 서비스에 입원할 수 있는 것은 아니라는 점을 인정하여 이 프로젝트는 GMS에 입원한 심부전 환자를 위한 치료의 질을 개선하고자 합니다. 조사관은 보다 체계적인 심장학 후속 조치를 포함하여 GMS에서 심부전 치료의 질을 개선하면 조사 기관의 심부전 재입원율을 낮출 것이라고 믿습니다. 또한, 이 프로젝트는 다운스트림에서 보다 공평한 입원 패턴으로 이어질 가능성이 높으며, 심장 외래 환자 후속 조치가 심장학 서비스 입원에 상당한 영향을 미치기 때문에 적절한 경우 심장학 서비스에 대한 향후 입원을 증가시킬 것입니다(2.31의 조정된 OR [1.87, 2.84]). ]).

III. 실행 계획

연구 설계:

연구자들은 심부전에 대한 표준화된 임상 평가 및 관리(SCAMP) 모델을 GMS로 확장하기 위해 계단식 웨지 디자인을 구현할 것입니다. 중재의 효과를 평가하기 위해 GMS에 입원한 심부전 환자에 대한 7일 및 30일 재입원률뿐만 아니라 퇴원 후 14일 이내에 심장병 클리닉 후속 조치의 측정이 기준선에서 각 교차점에서 수행됩니다. - 시간이 지남에 따라 그리고 개입이 끝날 때.

행동 양식:

이전 연구에서는 SCAMP가 개선된 결과로 이어지고 고품질의 비용 효율적인 치료 제공을 촉진한다는 것을 입증했습니다. 제안된 SCAMP는 현재 BWH 심장병 서비스에 입원한 환자에게 활용되고 있으며 환자가 지침에 따른 의료 치료를 받을 수 있도록 미국심장협회의 "가이드라인 준수" 구성 요소를 통합합니다. GMS에서 구현되는 SCAMP는 LEAP(Longitudinal Equity Action Plan)라는 제목이 지정되며 1) 심부전 약물이 보장되고 저렴하며 2) 후속 심장학 클리닉 예약의 체계적인 일정, 3) 장벽을 보장하기 위한 지원 서비스가 포함됩니다. 심장병 약속의 환자 출석이 해결됩니다(예: 탑승 바우처 제공을 통해). LEAP 프로그램 보조원은 GMS에 입원한 각 심부전 환자에 대해 웹 기반 LEAP 양식을 작성하는 일을 담당합니다. 이러한 양식은 환자가 지침에 따른 의료 치료를 받고 있는지 확인하고, 의료 치료가 최적화되지 않은 경우 근거를 이해하기 위해 1차 의료 팀과 논의하고, 환자가 퇴원 후 14일 이내에 심장 전문의의 후속 약속을 예약하도록 설계되었습니다. LEAP 프로그램 어시스턴트는 각 환자에게 일일 체중 측정의 중요성, 수분 및 염분 제한을 포함하여 심부전 교육을 제공할 것이며, 1차 팀과 협력하여 각 환자가 검사 전에 체중이 증가할 경우를 대비하여 "구조 계획"을 세울 것입니다. 후속 약속. LEAP 프로그램 보조원은 또한 각 환자의 약국에 전화하여 퇴원 전에 의약품이 보험에 의해 보장되는지 확인할 책임이 있습니다. GMS에 입원한 모든 심부전 환자에게 심장 후속 진료 예약을 위한 교통편을 제공하기 위해 교통편 지원이 제공됩니다.

조사관은 조사 기관의 8개 GMS 팀 내에서 LEAP를 구현합니다. 이 팀은 병원 전문의와 레지던트 또는 의사 보조원을 포함하여 유사한 팀 구조를 가지고 있습니다. 계단식 쐐기형 설계에 이어 1년에 걸쳐 의료 서비스 구현을 선보일 예정이다. 4개의 순차적인 시점에서 2개의 GMS 팀(클러스터)이 일반 치료 기간에서 개입 기간으로 교차하도록 무작위 배정됩니다. 이 프로세스는 모든 클러스터가 교차하여 개입(LEAP)에 노출될 때까지 계속됩니다. 개입 구현 프로세스에는 LEAP 활용에 대한 병원 참석자, 레지던트, 의사 보조원에 대한 집중 교육이 포함됩니다.

분석:

측정된 주요 관심 결과는 14일 이내에 심장 클리닉 후속 조치 비율이 될 것입니다. 두 번째 결과에는 퇴원 후 30일 이내의 심장과 클리닉 후속 조치, 7일 재입원율 및 30일 재입원율이 포함됩니다. 다른 결과에는 심장학 상담 비율과 교통 지원 비율이 포함됩니다. 계단식 쐐기 설계의 주요 분석은 군집 간 가변성을 설명하기 위한 무작위 절편, 시간에 대한 고정 효과 매개변수 및 각 대상에 대한 치료에 대한 그룹 지표 변수를 포함하는 로지스틱 혼합 효과 모델을 기반으로 합니다. 시간이 지남에 따라 치료 차이를 포착하는 시간. 군집당 20명의 환자가 있고, 1개의 기준선 측정이 있는 4개의 시점과 8개의 군집이 있다고 가정하면 조사관은 14일 심장학 후속 조치를 받은 환자의 비율이 25%에서 50%로 변경된 것을 감지할 수 있는 98%의 검정력을 갖게 됩니다. , 제1종 오류율은 5%입니다.

IV. 향후 방향 및 영향의 증폭 연구자들은 GMS에 대한 심부전 치료 개선이 흑인 및 라틴계 환자뿐만 아니라 심부전으로 GMS에 입원한 모든 환자에게 더 공평한 치료 및 결과로 이어질 것이라고 믿습니다. GMS에서 LEAP의 구현이 심부전 결과를 개선하는 데 영향을 미치는 것으로 입증되면 이는 다른 일반적인 질병 개체에 대한 치료를 개선하기 위한 유사한 전략의 활용으로 이어질 수 있을 뿐만 아니라 다음을 고려할 때 가장 중요한 전문 외래 환자 치료에 대한 접근으로 이어질 수 있습니다. 흑인 및 라틴계 환자에 대한 외래 환자 전문 치료에 대한 추천 패턴의 인종적 차이가 입증되었습니다. 이 프로젝트의 성공은 모든 환자에 대한 보다 공평한 치료를 촉진하기 위해 다른 부서에서 유사한 접근 방식을 채택하도록 촉진할 수 있습니다. 또한 조사관은 이 프로젝트가 DOM 교수진을 위한 건강 형평성 역량 구축을 위한 플랫폼, 장학금 기회 및 건강 형평성 방법론에 대한 공유 학습을 위한 플랫폼을 제공할 것이라고 믿습니다.