デンマークの心血管スクリーニング試験 II (DANCAVAS-II)

バックグラウンド

CVD は減少しましたが、いまだに欧米諸国における罹患率と死亡率の最も大きな原因の 1 つです。 約42万人が心血管疾患の症状を認識しているデンマーク。 人口の高齢化が原因で、この減少は CVD 入院と医療費を削減していません。 デンマークでは、CVD 関連の入院費は 46 億 DKK であり、薬剤費は 24 億 DKK です。 デンマーク国民健康委員会は、心血管疾患が病気の負担において 2 番目に大きな社会経済的差異をもたらすと報告しています。 残念ながら、集団ベースの健康診断と危険因子のスクリーニングは効率的ではないことが証明されています。 その結果、無症候性 CVD のスクリーニングが集中的に議論されています。 研究者による最初の独自の CVD スクリーニング RCT (2008-11) である Viborg Vascular (VIVA) 試験では、50.000 を超える 65 ～ 74 歳の男性は、腹部大動脈瘤 (AAA)、末梢動脈疾患 (PAD)、および高血圧症の集団ベースの超音波スクリーニングのために無作為に割り付けられました。 陽性の結果が得られた場合、予防医療措置が開始されました。 5 年後には、全死亡率が 7% 大幅に減少したことが観察されました。 超音波ベースのスクリーニング アプローチの代わりに非造影コンピュータ断層撮影 (CT) スキャンを使用すると、大動脈全体の動脈瘤、冠動脈石灰化 (CAC) および動脈細動を特定する機会が得られるため、個別化されたリスク評価と予防措置の開始初期の無症候性 CVD の徴候がある人は可能です。 2 番目の試験 - デンマーク心臓血管スクリーニング (DANCAVAS) 試験は 2014 年に開始され、健康、生活の質 (QoL)、および生存に大きな有益な効果をもたらす可能性のある 65 ～ 74 歳の男性 45,000 人を無作為化しました。 ただし、社会的階級が低いとスクリーニングが損なわれ、開始された予防の順守にも影響が及ぶ可能性があります。 その結果、3 番目の RCT (心臓血管の健康における社会的不平等との闘い (FISICH)) を実施して、社会経済グループ全体の利益のバランスをとる可能性のあるスクリーニングへの多数のアドオンをテストしたいと考えています。 展望は、公衆衛生政策を含む明確な決定基盤を確立することです。 CVDの人口スクリーニングの代替バリアントの利点、費用対効果、および社会的不平等への影響。

仮説

主な仮説は、大規模な循環器のスクリーニングと介入プログラムが心血管の健康における社会的不平等を減らし、WHO のスクリーニング基準を満たすというものです。 ただし、この減少は、スクリーニングに参加するための社会的選択と開始された予防措置の順守を減少させる要因が特定された場合、さらに顕著になる可能性があります。

目的

目的は

1. 60 ～ 64 歳の男性で DANCAVAS スクリーニング方法を使用する利点を推定します。 この評価は全体的であり、教育レベル、収入レベル、および精神疾患に関してサブグループ分析されます。

材料と方法 60 ～ 64 歳の男性 20,000 人を対照群に無作為に割り付け、別の 5,000 人を無作為に、CAC、大動脈および腸骨動脈瘤、心房細動、PAD、高血圧、糖尿病、および高コレステロール血症のスクリーニングおよび介入プログラムに割り付けます。 除外基準はありません。 スクリーニングのセットアップは、DANCAVAS に似ています。

1. ライフスタイル、病歴、QoL a.o.に関する簡単なアンケート 招待状に同封いたします。 非応答者は 1 回再招待されます。
2. 参加者は、スクリーニング訪問時に通知され、アンケート、体重、身長、胴囲とともに同意を得ます。
3. CT スキャンは、下顎骨から大腿骨の近位 3 分の 1 までの領域をカバーします。 総頸動脈、冠動脈、大動脈、総腸骨動脈、および大腿動脈のカルシウムスコアが計算されます。 大動脈が視覚化され、直径が上行、弓、下行、腹部、および可能であれば腸骨動脈で測定されます。 さらに、CTスキャン中の心拍リズムが評価されます。
4. 仰臥位で5分間安静にした後、両側の血圧を3回記録し、同時に足首の血圧を測定します。
5. HbA1cと脂質パラメータが測定されます。 バイオバンクの血液サンプルを採取し、遠心分離し、ラベルを付け、冷却し、摂氏-80度で保存します。

スクリーニング後のフォローアップ訪問

CAC が中央値より上にある場合、または末梢動脈疾患の動脈瘤が検出された場合、参加者はフォローアップ訪問時に所見とその意味を通知されます。 この来院時に、禁煙、ウォーキング/運動、低脂肪食などの適切な予防措置が患者に推奨されます。 さらに、アスピリン 75 mg/日とアトルバスタチン 40 mg/日による治療を開始します。 動脈瘤が大きい場合、患者は修復のために血管外科的評価を受けます。 それ以外の場合は、CT スキャンを含む動脈瘤の年次検査が提供されます。

陽性所見 (正中線を超える CAC、動脈瘤、または PAD) が検出されない場合、参加者には電子メールまたは普通郵便で所見が通知されます。

上記の所見とは無関係に、潜在的な未診断の高血圧（収縮期血圧> 160 mmHg）、真性糖尿病（HbA1c> 48 mmol / mol）、または重大な孤立性高コレステロール血症（総コレステロール>8.0mmol/l) が観察され、可能性のある継続的な治療は GP によってより適切に管理されます。

GP は、すべての否定的および肯定的な結果と開始されたアクションについて手紙で通知されます。

登録は、シルケボー、スベンボー、オーデンセ、ヴァイレ、ニーケビン・シェランドのサイトで 2017 年半ばに開始されました。

検出力の計算とランダム化

VIVA 試験での死亡率の低下に基づいて、招待された被験者ごとに 4 つのコントロールを使用した試験が計画され、スクリーニング群のハザード比は 0.93 と予想されます。 そうであれば、0.05 の有意水準と 90% の検出力で、5245 人の実験対象と 20980 人の対照が必要になります。 無作為化手順は、社会人口統計学、出席率、および疾患の有病率が地域によって異なると予想されるため、地理的地域 (自治体) によって階層化されます。 ランダム化は、各個人に 1 ～ 20 の乱数を提供することにより、SPSS で実行されます。 +16 の番号を付けられた方は、上映プログラムに招待されます。

ベースライン変数

年齢、喫煙、以前または現在の脳卒中、虚血性心疾患、PAD、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、高血圧、スタチンの使用、抗血栓薬の使用、体格指数、収縮期および拡張期血圧、足首上腕指数、婚姻状況、最高の教育レベル、個人および家庭内収入、精神疾患の診断および/または薬の使用として定義される精神医学的罹患率、および生活の質 (QoL)。

国家登録簿からのベースライン変数と結果変数

デンマーク市民に割り当てられた CPR 番号により、有効であることが証明された複数の全国的な医療および行政登録への個人レベルのリンクが可能になります。 外来患者の訪問、病院への入院と手続き (デンマーク国立患者登録簿)、調剤された関連する処方薬 (デンマーク国民処方登録簿)、社会経済的地位など (デンマーク統計局の登録簿)、およびプライマリケアサービスの利用 (国立デンマーク国立患者登録簿) に関するレジストリベースの情報。健康保険サービス登録簿）を取得します。

結果

主な結果は次のとおりです。

1. 全死因死亡率 (イベントまたは打ち切りまでの時間)。

副次的な結果は次のとおりです。

1. スクリーニングによる陽性所見、すべておよび特定の条件による、
2. CVDによる死亡率（死亡までの時間）、
3. ベースラインで治療を受けていない参加者における予防的薬物療法の最初の償還の開始 - 抗血栓薬、脂質低下薬、および降圧薬の分割、
4. 予防的手術の開始と緊急手術の回避（AAA、PAD、および冠動脈血行再建術に関する最初の処置までの時間、
5. 複合尺度としての CVD による罹患率 (最初の病院ベースの診断までの時間と総入院日数)、
6. 有害事象 (最初の病院ベースの診断までの時間) は、糖尿病、脳内出血、およびがんに分かれています。
7. AAA、PAD、および冠動脈血行再建術の安全性 (術後 30 日死亡率) 分割、
8. QoL、
9. 医療費と費用対効果。

統計分析

ベースライン特性は、従来の要約統計を使用して分析されます。 コックス比例ハザードモデルを使用して、イベントまでの時間を表す結果を分析し、社会的地位および精神疾患によって定義されたサブグループを含む無作為化グループ間で比較します。 イベントの密度を表すすべての結果は、単純な発生率比を使用して、対応するサブグループを含む無作為化グループ間で分析および比較されます。

医療経済モデル

多変量回帰分析を実施して、薬理学的過剰/過少治療による社会経済的グループ全体の医療費 (スクリーニングの前後 1 年間) を分析します。 ヘルスケアの観点を採用した5年間の追跡調査による費用効果分析が実施され、社会経済グループ全体のスクリーニングの費用効果が調査されます（集団の不均一性）。 全死因死亡が主要な結果であり、費用にはスクリーニング費用と一次および二次医療費用が含まれます。 最後に、利用可能な証拠 (文献レビューとメタ分析) と 3 つの試験からの元のデータに基づく健康経済意思決定モデルが開発され、デンマークで人口スクリーニングのさまざまなバリエーションを実装することの (分布) 結果について意思決定者に通知されます。 モデルの仕様は、マルコフ状態モデルに基づいており、スクリーニングのさまざまなバリエーションを使用したさまざまなシナリオで、生涯の観点から予想される総生存年数と総医療費を分析できます。 社会的不平等（スクリーニングの恩恵を受けるタグ付け）のモデリングは、この文献では斬新であり、デンマークの試験と登録データを考えるとユニークな機会です。

バイオバンク

DANCAVAS 研究と同様に、バイオバンクが組織されます。 各参加者から 40 mL の血液を遠心分離し、ラベルを付けて、摂氏 -80 度で保存します。 バイオバンクの目的は、病態生理学的およびトランスレーショナル研究を実施し、アテローム性動脈硬化症の発症と治療に関する新しい知識を促進することです。 (1)アテローム性動脈硬化と(2)血管壁の炎症、(3)心筋の疾患、(4)カルシウム・リン代謝、(4)プロテオミクスの解析を目的としています。

残りの血液サンプルは、将来の研究のために 10 年間保管される予定であり、その後データは匿名化されます。 これは、デンマークのデータ保護庁によって承認される予定です。 生物医学研究倫理に関する地域委員会による将来の分析承認の前に