Ensaio de Triagem Cardiovascular Dinamarquesa II (DANCAVAS-II)

Fundo

Embora as DCVs tenham diminuído, elas ainda estão entre as causas mais predominantes de morbidade e mortalidade no mundo ocidental, incl. Dinamarca, onde cerca de 420.000 pessoas reconheceram sintomas de DCV. Devido ao envelhecimento da população, o declínio não reduziu as admissões por doenças cardiovasculares e os custos de saúde. Na Dinamarca, os custos de internação hospitalar relacionados a DCV são DKK 4,6 bilhões e o custo farmacêutico DKK 2,4 bilhões. O Conselho Nacional de Saúde dinamarquês relatou que a DCV carrega a segunda maior diferença socioeconômica na carga de doenças. Infelizmente, verificações de saúde baseadas na população e triagem para fatores de risco não se mostraram eficientes. Consequentemente, a triagem de DCV assintomática é discutida intensamente. No primeiro ECR exclusivo de triagem de DCV dos investigadores (2008-11), o estudo Viborg Vascular (VIVA), mais de 50.000 Homens de 65-74 anos de idade foram randomizados para rastreamento ultrassonográfico de base populacional para aneurisma da aorta abdominal (AAA), doença arterial periférica (DAP) e hipertensão. Em caso de achado positivo, ações médicas preventivas foram iniciadas. Foi observada uma redução significativa na mortalidade geral de 7% após 5 anos. O uso de tomografia computadorizada (TC) sem contraste, em vez da abordagem de triagem baseada em ultrassom, tem a oportunidade de identificar aneurismas em toda a aorta, calcificação da artéria coronária (CAC) e fibrilação arterial, portanto, avaliação de risco individualizada e início de ações preventivas naqueles com sinais precoces de DCV assintomática é possível. Um segundo estudo - O ensaio Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) foi iniciado em 2014 randomizando 45.000 homens de 65 a 74 anos com o potencial de um enorme efeito benéfico na saúde, qualidade de vida (QoL) e sobrevivência. No entanto, a triagem é prejudicada pela classe social mais baixa, e a adesão à prevenção iniciada também pode ser afetada. Consequentemente, queremos realizar um terceiro RCT (Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health (FISICH)) para testar uma série de complementos ao rastreamento que potencialmente equilibram os benefícios entre os grupos socioeconômicos. A perspectiva é estabelecer uma base de decisão clara para a política de saúde pública incl. benefícios, custo-efetividade e impacto na desigualdade social de variantes alternativas de triagem populacional para DCV.

hipóteses

A hipótese principal é que um extenso programa de triagem e intervenção circulatória reduz a desigualdade social na saúde cardiovascular e preenche os critérios da OMS para triagem. No entanto, essa redução pode ser ainda mais acentuada, se forem identificados fatores que reduzem a seleção social para o rastreamento e a adesão às ações preventivas iniciadas.

Mira

Os objetivos são

1. Estimar os benefícios do uso da metodologia de triagem DANCAVAS em homens de 60 a 64 anos. Essa avaliação será geral e analisada por subgrupo em relação ao nível educacional, nível de renda e doença psiquiátrica.

Materiais e métodos 20.000 homens de 60-64 anos são randomizados para o grupo controle, enquanto outros 5.000 são randomizados para o programa de triagem e intervenção para CAC, aneurismas aórticos e ilíacos, fibrilação atrial, DAP, hipertensão, diabetes e hipercolesterolemia. Não há critérios de exclusão. A configuração de triagem é semelhante ao DANCAVAS:

1. Um pequeno questionário sobre estilo de vida, histórico médico e QV a.o. será anexado ao convite. Os não respondentes são convidados novamente uma vez.
2. O participante será informado no comparecimento à visita de triagem, e seu consentimento será obtido juntamente com o questionário, peso, altura e circunferência da cintura.
3. A tomografia computadorizada cobrirá a área do osso mandibular distalmente ao terço proximal do fêmur. Os escores de cálcio para as artérias carótida comum, coronária, aorta e ilíaca comum e femoral serão calculados. A aorta é visualizada, e o diâmetro é medido em ascendente, arco, descendente e abdominal, e se possível nas artérias ilíacas. Além disso, o ritmo cardíaco durante a tomografia computadorizada é avaliado.
4. A pressão arterial bilateral será registrada três vezes após 5 minutos de repouso em decúbito dorsal e, simultaneamente, a pressão arterial do tornozelo será medida.
5. Os parâmetros HbA1c e lipídicos serão medidos. Amostras de sangue do Biobank são coletadas, centrifugadas, rotuladas, resfriadas e armazenadas a -80 graus Celsius.

Visita de acompanhamento após a triagem

Se o CAC estiver acima da mediana ou se for detectado um aneurisma de doença arterial periférica, o participante é informado do achado e suas implicações em uma consulta de acompanhamento. Nesta visita, serão recomendadas ao paciente medidas profiláticas adequadas, incluindo cessação do tabagismo, caminhada/exercício, dieta com baixo teor de gordura. Adicionalmente iniciar tratamento com aspirina 75 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Se um aneurisma for grande, o paciente é encaminhado para avaliação cirúrgica vascular para o reparo. Caso contrário, será oferecido um check-up anual do aneurisma, incluindo uma tomografia computadorizada.

Se nenhum achado positivo (CAC acima da mediana, aneurisma ou PAD) for detectado, os participantes serão informados sobre os achados por e-mail ou correio normal, conforme preferir.

Independentemente dos achados acima, os pacientes serão encorajados a consultar seu médico de família para uma avaliação mais aprofundada se houver hipertensão potencial não diagnosticada (pressão arterial sistólica > 160 mmHg), diabetes mellitus (HbA1c > 48 mmol/mol) ou hipercolesterolemia isolada significativa (colesterol total >8,0 mmol/l), pois possíveis tratamentos médicos contínuos serão melhor administrados pelos médicos de família.

Os GPs serão informados por carta de todos os resultados negativos e positivos e as ações iniciadas.

As inscrições começaram em meados de 2017 com locais em Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle e Nykøbing Sjælland.

Cálculos de potência e randomizações

Um estudo com 4 controles por sujeito convidado é planejado com base na redução da mortalidade no estudo VIVA, uma razão de risco de 0,93 no grupo de triagem é esperada. Se assim for, com nível de significância de 0,05 e poder de 90%, precisaremos de 5.245 sujeitos experimentais e 20.980 controles. O procedimento de randomização será estratificado por área geográfica (municípios), pois espera-se que os dados sociodemográficos, atendimento e prevalência da doença sejam diferentes entre as áreas. A randomização será realizada no SPSS, fornecendo a cada indivíduo um número aleatório de 1 a 20. Aqueles numerados +16 serão convidados a participar do programa de triagem.

Variáveis ​​de linha de base

Idade, tabagismo, AVC anterior ou atual, cardiopatia isquêmica, DAP, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, hipertensão, uso de estatinas, uso de antitrombóticos, índice de massa corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, índice tornozelo-braquial, estado civil, nível educacional mais alto, renda pessoal e familiar, morbidade psiquiátrica definida como qualquer diagnóstico e/ou uso de medicamentos para doença mental e qualidade de vida (QoL).

Variáveis ​​de linha de base e resultados de registros nacionais

O número CPR atribuído aos cidadãos dinamarqueses permite a vinculação individual a vários registros administrativos e de saúde em todo o país que se mostraram válidos. Informações baseadas em registros sobre consultas ambulatoriais, internações e procedimentos hospitalares (Registro Nacional de Pacientes Dinamarquês), medicamentos prescritos relevantes dispensados ​​(Registro Nacional de Receitas Dinamarquesas), status socioeconômico, etc. (Registros em Estatísticas da Dinamarca) e uso de serviços de atenção primária (Registro Nacional Registro de Serviço de Seguro Saúde) será obtido.

Resultados

O resultado primário é

1. Mortalidade por todas as causas (tempo até o evento ou censura).

Os resultados secundários são:

1. Achados positivos por triagem, em todas e por condição específica,
2. Mortalidade por DCV (tempo até a morte),
3. Início da primeira redenção da terapia farmacêutica profilática em participantes que não estavam em terapia na linha de base - dividido em agentes antitrombóticos, hipolipemiantes e anti-hipertensivos,
4. Início de cirurgia profilática e prevenção de cirurgia aguda (tempo para o primeiro procedimento relacionado a AAA, DAP e revascularização coronária,
5. Morbidade por DCV (tempo até o primeiro diagnóstico hospitalar e número total de dias de internação) como uma medida composta,
6. Eventos adversos (tempo até o primeiro diagnóstico hospitalar) divididos em diabetes, hemorragia intracerebral e câncer,
7. Segurança (mortalidade pós-operatória de 30 dias) dividida em AAA, PAD e revascularização coronária,
8. qualidade de vida,
9. Custos de saúde e custo-efetividade.

Análise estatística

As características da linha de base serão analisadas usando estatísticas resumidas convencionais. Os resultados que representam um tempo para o evento são analisados ​​e comparados entre grupos de randomização, incluindo subgrupos definidos por status social e doentes mentais usando o modelo de riscos proporcionais de Cox. Todos os resultados que representam a densidade de eventos são analisados ​​e comparados entre grupos de randomização, incluindo subgrupos correspondentes, usando taxas de taxa de incidência simples.

Modelos econômicos da saúde

A análise de regressão multivariada será realizada para analisar os custos de saúde (um ano antes e após a triagem) entre os grupos socioeconômicos devido ao tratamento farmacológico excessivo/subtratado. Uma análise de custo-efetividade com 5 anos de acompanhamento adotando uma perspectiva de cuidados de saúde será realizada para investigar o custo-efetividade da triagem em grupos socioeconômicos (heterogeneidade da população). A mortalidade por todas as causas é o desfecho primário e os custos incluem custos de triagem e custos de cuidados primários e secundários. Finalmente, um modelo de decisão econômica em saúde com base nas evidências disponíveis (revisão da literatura e meta-análise) e dados originais dos três estudos será desenvolvido para informar os tomadores de decisão sobre as consequências (distributivas) da implementação de diferentes variantes de triagem populacional na Dinamarca. A especificação do modelo será baseada em um modelo de estado de Markov permitindo a análise do número total de anos de vida esperados e os custos totais de saúde para uma perspectiva de vida em diferentes cenários com diferentes variantes de triagem. A modelagem da desigualdade social (marcar quem recebe o benefício da triagem) é uma novidade nesta literatura e uma oportunidade única dados os ensaios dinamarqueses e dados de registro.

biobanco

À semelhança do estudo DANCAVAS, será organizado um biobanco. 40 mL de sangue de cada um dos participantes são centrifugados, rotulados e armazenados a -80 graus Celsius. O objetivo do biobanco é realizar estudos fisiopatológicos e translacionais e facilitar novos conhecimentos sobre o desenvolvimento e tratamento da aterosclerose. Pretende-se análises de (1) aterosclerose e (2) inflamação na parede do vaso, (3) doenças no miocárdio, (4) metabolismo cálcio/fosfato e (4) proteômica.

As amostras de sangue restantes serão armazenadas por um período de dez anos para pesquisas futuras e, posteriormente, os dados serão anônimos. Isso deve ser aprovado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Antes da aprovação de análises futuras pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa Biomédica