Prova danese di screening cardiovascolare II (DANCAVAS-II)

Sfondo

Sebbene le malattie cardiovascolari siano diminuite, sono ancora tra le principali cause di morbilità e mortalità nel mondo occidentale, incl. Danimarca, dove circa 420.000 persone hanno riconosciuto i sintomi della CVD. A causa dell'invecchiamento della popolazione, il declino non ha ridotto i ricoveri per malattie cardiovascolari e i costi sanitari. In Danimarca, i costi di ricovero ospedaliero correlati a CVD sono di 4,6 miliardi di DKK e il costo farmaceutico di 2,4 miliardi di DKK. Il Consiglio nazionale danese della sanità ha riferito che la CVD comporta la seconda maggiore differenza socioeconomica nel carico di malattia. Sfortunatamente, i controlli sanitari basati sulla popolazione e lo screening dei fattori di rischio si sono dimostrati non efficienti. Di conseguenza, lo screening delle CVD asintomatiche viene discusso intensamente. Nel primo RCT di screening CVD unico dei ricercatori (2008-11), lo studio Viborg Vascular (VIVA), più di 50.000 Uomini di età compresa tra 65 e 74 anni sono stati randomizzati per lo screening ecografico basato sulla popolazione per aneurisma dell'aorta addominale (AAA), arteriopatia periferica (PAD) e ipertensione. In caso di riscontro positivo, sono state avviate azioni mediche preventive. È stata osservata una significativa riduzione della mortalità complessiva del 7% dopo 5 anni. Utilizzando una tomografia computerizzata (TC) senza contrasto, invece dell'approccio di screening basato sugli ultrasuoni, ha l'opportunità di identificare aneurismi nell'intera aortica, calcificazione dell'arteria coronarica (CAC) e fibrillazione arteriosa, quindi valutazione del rischio individualizzata e avvio di azioni preventive su quelli con segno di CVD asintomatica precoce è possibile. Un secondo studio - Lo studio Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) avviato nel 2014 ha randomizzato 45.000 uomini di età compresa tra 65 e 74 anni con il potenziale di un enorme effetto benefico sulla salute, sulla qualità della vita (QoL) e sulla sopravvivenza. Tuttavia, lo screening è compromesso dalla classe sociale inferiore e anche l'adesione alla prevenzione avviata potrebbe essere influenzata. Di conseguenza, vogliamo condurre un terzo RCT (Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health (FISICH) per testare una serie di componenti aggiuntivi allo screening che potenzialmente bilanciano i benefici tra i gruppi socioeconomici. La prospettiva è quella di stabilire una chiara base decisionale per la politica sanitaria pubblica incl. benefici, efficacia in termini di costi e impatto sulla disuguaglianza sociale delle varianti alternative dello screening della popolazione per CVD.

Ipotesi

L'ipotesi principale è che un ampio programma di screening e intervento circolatorio riduca la disuguaglianza sociale nella salute cardiovascolare e soddisfi i criteri dell'OMS per lo screening. Tuttavia, questa riduzione può essere ancora più pronunciata, se vengono identificati i fattori che riducono la selezione sociale a partecipare allo screening e l'adesione alle azioni preventive avviate.

Obiettivi

Gli obiettivi sono a

1. Stimare i benefici dell'utilizzo della metodologia di screening DANCAVAS negli uomini di età compresa tra 60 e 64 anni. Questa valutazione sarà complessiva e analizzata per sottogruppi per quanto riguarda il livello di istruzione, il livello di reddito e la malattia psichiatrica.

Materiali e metodi 20.000 uomini di età compresa tra 60 e 64 anni sono randomizzati al gruppo di controllo, mentre altri 5.000 sono randomizzati al programma di screening e intervento per CAC, aneurismi aortici e iliaci, fibrillazione atriale, PAD, ipertensione, diabete e ipercolesterolemia. Non ci sono criteri di esclusione. L'impostazione della proiezione è simile a DANCAVAS:

1. Un piccolo questionario su stile di vita, anamnesi e QoL a.o. sarà allegato all'invito. I non-responder vengono nuovamente invitati una volta.
2. Il partecipante verrà informato al momento della partecipazione alla visita di screening e il suo consenso sarà ottenuto insieme al questionario, peso, altezza e circonferenza della vita.
3. La scansione TC coprirà l'area dall'osso mandibolare distalmente al terzo prossimale del femore. Verranno calcolati i punteggi del calcio per le carotidi comuni, le arterie coronarie, l'aorta e le arterie iliache e femorali comuni. Si visualizza l'aorta e se ne misura il diametro nelle arterie ascendente, arcata, discendente e addominale e, se possibile, nelle arterie iliache. Inoltre viene valutato il ritmo cardiaco durante la scansione TC.
4. La pressione arteriosa bilaterale verrà registrata tre volte dopo 5 minuti di riposo supino e contemporaneamente verrà misurata la pressione arteriosa alla caviglia.
5. Verranno misurati i parametri HbA1c e lipidici. I campioni di sangue della biobanca vengono quindi prelevati, centrifugati, etichettati, raffreddati e conservati a -80 gradi Celsius.

Visita di controllo dopo lo screening

Se il CAC è al di sopra della mediana o se viene rilevato un aneurisma della malattia arteriosa periferica, il partecipante viene informato della scoperta e delle sue implicazioni durante una visita di follow-up. Durante questa visita, al paziente verranno raccomandate adeguate misure profilattiche, tra cui smettere di fumare, camminare/esercizio fisico, una dieta a basso contenuto di grassi. Inoltre per iniziare il trattamento con aspirina 75 mg/die e atorvastatina 40 mg/die. Se un aneurisma è grande, il paziente viene sottoposto a valutazione chirurgica vascolare per la riparazione. In caso contrario, verrà offerto un controllo annuale dell'aneurisma inclusa una TAC.

Se non vengono rilevati risultati positivi (CAC sopra la mediana, aneurisma o PAD), i partecipanti saranno informati dei risultati tramite e-mail o posta ordinaria come preferito.

Indipendentemente dai risultati di cui sopra, i pazienti saranno incoraggiati a consultare il proprio medico di famiglia per un'ulteriore valutazione se potenziale ipertensione non diagnosticata (pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg), diabete mellito (HbA1c > 48 mmol/mol) o significativa ipercolesterolemia isolata (colesterolo totale >8,0 mmol/l), in quanto eventuali cure mediche continuative saranno meglio gestite dai MMG.

I MMG saranno informati con una lettera di tutti i risultati negativi e positivi e delle azioni avviate.

Le iscrizioni sono iniziate a metà del 2017 con sedi a Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle e Nykøbing Sjælland.

Calcoli di potenza e randomizzazioni

È pianificato uno studio con 4 controlli per soggetto invitato sulla base della riduzione della mortalità nello studio VIVA, è previsto un rapporto di rischio di 0,93 nel gruppo di screening. Se è così, con un livello di significatività di 0,05 e una potenza del 90%, avremo bisogno di 5245 soggetti sperimentali e 20980 controlli. La procedura di randomizzazione sarà stratificata per area geografica (comuni), poiché si prevede che i dati sociodemografici, la frequenza e la prevalenza della malattia differiscano tra le aree. La randomizzazione verrà eseguita in SPSS fornendo a ciascun individuo un numero casuale compreso tra 1 e 20. Quelli numerati +16 saranno invitati a partecipare al programma di screening.

Variabili di base

Età, fumo, ictus precedente o in atto, cardiopatia ischemica, PAD, broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete, ipertensione, uso di statine, uso di antitrombotici, indice di massa corporea, pressione arteriosa sistolica e diastolica, indice caviglia brachiale, stato civile, livello di istruzione più elevato, reddito personale e familiare, morbilità psichiatrica definita come qualsiasi diagnosi e/o uso di farmaci per la malattia mentale e qualità della vita (QoL).

Variabili di riferimento e di esito dai registri nazionali

Il numero CPR assegnato ai cittadini danesi consente il collegamento a livello individuale a più registri sanitari e amministrativi nazionali che si sono dimostrati validi. Informazioni basate su registri su visite ambulatoriali, ricoveri ospedalieri e procedure (The Danish National Patient Registry), farmaci prescritti pertinenti dispensati (The Danish National Prescription Registry), stato socio-economico ecc. (Registries at Statistics Denmark) e utilizzo dei servizi di assistenza primaria (National Registro dei servizi di assicurazione sanitaria) sarà ottenuto.

Risultati

Il risultato primario è

1. Mortalità per tutte le cause (tempo all'evento o censura).

Gli esiti secondari sono:

1. Risultati positivi allo screening, in tutti e per condizione specifica,
2. Mortalità dovuta a CVD (tempo alla morte),
3. Inizio del primo riscatto della terapia farmaceutica profilattica nei partecipanti non in terapia al basale - suddivisione in agenti antitrombotici, ipolipemizzanti e antiipertensivi,
4. Inizio della chirurgia profilattica ed evitamento della chirurgia acuta (tempo alla prima procedura riguardante AAA, PAD e rivascolarizzazione coronarica,
5. Morbilità dovuta a CVD (tempo alla prima diagnosi ospedaliera e numero totale di giorni di degenza) come misura composita,
6. Eventi avversi (tempo alla prima diagnosi ospedaliera) suddivisi in diabete, emorragia intracerebrale e cancro,
7. Sicurezza (mortalità postoperatoria 30 giorni) suddivisa su AAA, PAD e rivascolarizzazione coronarica,
8. QoL,
9. Costi sanitari ed economicità.

analisi statistica

Le caratteristiche di base saranno analizzate utilizzando statistiche riassuntive convenzionali. I risultati che rappresentano un tempo all'evento vengono analizzati e confrontati tra gruppi di randomizzazione inclusi sottogruppi definiti dallo stato sociale e malati di mente utilizzando il modello dei rischi proporzionali di Cox. Tutti i risultati che rappresentano la densità degli eventi vengono analizzati e confrontati tra i gruppi di randomizzazione, inclusi i sottogruppi corrispondenti, utilizzando semplici rapporti dei tassi di incidenza.

Modelli di economia sanitaria

Verrà intrapresa un'analisi di regressione multivariata per analizzare i costi dell'assistenza sanitaria (un anno prima e dopo lo screening) tra i gruppi socioeconomici a causa di sovra/sottotrattamento farmacologico. Verrà eseguita un'analisi costo-efficacia con 5 anni di follow-up adottando una prospettiva sanitaria per studiare il rapporto costo-efficacia dello screening tra i gruppi socioeconomici (eterogeneità della popolazione). La mortalità per tutte le cause è l'esito primario e i costi includono i costi di screening e i costi delle cure primarie e secondarie. Infine, sarà sviluppato un modello decisionale economico sanitario basato sulle prove disponibili (revisione della letteratura e meta analisi) e sui dati originali dei tre studi per informare i responsabili delle decisioni sulle conseguenze (distributive) dell'implementazione di diverse varianti dello screening della popolazione in Danimarca. La specifica del modello si baserà su un modello di stato di Markov che consente l'analisi del numero totale di anni di vita previsti e dei costi sanitari totali per una prospettiva di vita in diversi scenari con diverse varianti di screening. La modellizzazione della disuguaglianza sociale (etichettatura di chi riceve il beneficio dello screening) è una novità in questa letteratura e un'opportunità unica date le prove danesi e i dati registrati.

Biobanca

Come nello studio DANCAVAS, sarà organizzata una biobanca. 40 ml di sangue di ciascuno dei partecipanti vengono centrifugati, etichettati e conservati a -80 gradi Celsius. Lo scopo della biobanca è quello di eseguire studi fisiopatologici e traslazionali e di facilitare nuove conoscenze sullo sviluppo e il trattamento dell'aterosclerosi. Sono previste analisi di (1) aterosclerosi e (2) infiammazione nella parete del vaso, (3) malattie del miocardio, (4) metabolismo del calcio/fosfato e (4) proteomica.

I restanti campioni di sangue dovrebbero essere conservati per un periodo di dieci anni per ricerche future, e successivamente i dati saranno anonimi. Questo deve essere approvato dall'Agenzia danese per la protezione dei dati. Prima della futura approvazione delle analisi da parte del Comitato regionale per l'etica della ricerca biomedica