Essai de dépistage cardiovasculaire danois II (DANCAVAS-II)

Arrière-plan

Bien que les maladies cardiovasculaires aient diminué, elles sont toujours parmi les principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde occidental, incl. Danemark, où environ 420 000 personnes ont reconnu des symptômes cardiovasculaires. En raison du vieillissement de la population, la baisse n'a pas réduit les admissions pour MCV et les coûts des soins de santé. Au Danemark, les frais d'hospitalisation liés aux maladies cardiovasculaires s'élèvent à 4,6 milliards de DKK et les frais pharmaceutiques à 2,4 milliards de DKK. Le Conseil national danois de la santé a signalé que les maladies cardiovasculaires présentent la deuxième plus grande différence socio-économique en termes de charge de morbidité. Malheureusement, les bilans de santé basés sur la population et le dépistage des facteurs de risque se sont révélés inefficaces. Par conséquent, le dépistage des maladies cardiovasculaires asymptomatiques fait l'objet de discussions intensives. Dans le premier ECR unique de dépistage des maladies cardiovasculaires (2008-11), l'essai Viborg Vascular (VIVA), plus de 50 000 Des hommes âgés de 65 à 74 ans ont été randomisés pour un dépistage échographique en population générale de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), de la maladie artérielle périphérique (MAP) et de l'hypertension. En cas de résultat positif, des actions médicales préventives étaient engagées. Une réduction significative de la mortalité globale de 7% après 5 ans a été observée. L'utilisation d'une tomodensitométrie (TDM) sans contraste, au lieu de l'approche de dépistage basée sur l'échographie, a la possibilité d'identifier les anévrismes dans l'ensemble de l'aorte, la calcification de l'artère coronaire (CAC) et la fibrillation artérielle, donc une évaluation des risques individualisée et l'initiation d'actions préventives chez ceux qui présentent des signes de MCV asymptomatique précoce est possible. Un deuxième essai, l'essai danois de dépistage cardiovasculaire (DANCAVAS), a été lancé en 2014, randomisant 45 000 hommes âgés de 65 à 74 ans avec un potentiel d'effet bénéfique considérable sur la santé, la qualité de vie (QoL) et la survie. Cependant, le dépistage est entravé par la classe sociale inférieure, et l'adhésion à la prévention initiée pourrait également être affectée. Par conséquent, nous souhaitons mener un troisième ECR (Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health (FISICH)) pour tester un certain nombre de compléments au dépistage qui équilibrent potentiellement les avantages entre les groupes socio-économiques. La perspective est d'établir une base de décision claire pour la politique de santé publique incl. avantages, rentabilité et impact sur l'inégalité sociale des variantes alternatives du dépistage des maladies cardiovasculaires dans la population.

Hypothèses

L'hypothèse principale est qu'un vaste programme de dépistage et d'intervention circulatoire réduit les inégalités sociales en matière de santé cardiovasculaire et répond aux critères de dépistage de l'OMS. Cependant, cette réduction peut être encore plus prononcée, si des facteurs réduisant la sélection sociale pour assister au dépistage et l'adhésion aux actions préventives initiées sont identifiés.

Objectifs

Les buts sont de

1. Estimer les avantages de l'utilisation de la méthodologie de dépistage DANCAVAS chez les hommes âgés de 60 à 64 ans. Cette évaluation sera globale et analysée en sous-groupes concernant le niveau d'éducation, le niveau de revenu et la maladie psychiatrique.

Matériels et méthodes 20 000 hommes âgés de 60 à 64 ans sont randomisés dans le groupe témoin, tandis que 5 000 autres sont randomisés dans le programme de dépistage et d'intervention pour CAC, anévrismes aortiques et iliaques, fibrillation auriculaire, MAP, hypertension, diabète et hypercholestérolémie. Il n'y a pas de critère d'exclusion. La configuration de dépistage est similaire à DANCAVAS :

1. Un petit questionnaire sur le style de vie, les antécédents médicaux et la qualité de vie a.o. sera joint à l'invitation. Les non-répondants sont réinvités une fois.
2. Le participant sera informé lors de la visite de sélection et son consentement sera obtenu avec le questionnaire, son poids, sa taille et son tour de taille.
3. Le scanner couvrira la zone allant de l'os mandibulaire distalement au tiers proximal du fémur. Les scores de calcium pour les carotides communes, les artères coronaires, l'aorte et les artères iliaques communes et fémorales seront calculés. L'aorte est visualisée, et le diamètre est mesuré dans les artères ascendante, arcus, descendante et abdominale, et si possible dans les artères iliaques. En outre, le rythme cardiaque pendant le scanner est évalué.
4. La pression artérielle bilatérale sera enregistrée trois fois après 5 minutes de repos en décubitus dorsal, et simultanément la pression artérielle de la cheville sera mesurée.
5. L'HbA1c et les paramètres lipidiques seront mesurés. Des échantillons de sang de la Biobank sont ensuite prélevés, centrifugés, étiquetés, refroidis et stockés à -80 degrés Celsius.

Visite de suivi après dépistage

Si le CAC est supérieur à la médiane ou si un anévrisme de maladie artérielle périphérique est détecté, le participant est informé de la découverte et de ses implications lors d'une visite de suivi. Lors de cette visite, il sera recommandé au patient des mesures prophylactiques appropriées, y compris l'arrêt du tabac, la marche/l'exercice, un régime alimentaire faible en gras. De plus, commencer le traitement avec de l'aspirine 75 mg/jour et de l'atorvastatine 40 mg/jour. Si un anévrisme est important, le patient est référé à une évaluation chirurgicale vasculaire pour la réparation. Dans le cas contraire, un bilan annuel de l'anévrisme incluant un scanner sera proposé.

Si aucun résultat positif (CAC au-dessus de la médiane, anévrisme ou MAP) n'est détecté, les participants seront informés des résultats par e-mail ou par courrier ordinaire, selon leur préférence.

Indépendamment des résultats ci-dessus, les patients seront encouragés à consulter leur médecin généraliste pour une évaluation plus approfondie en cas d'hypertension non diagnostiquée potentielle (pression artérielle systolique> 160 mmHg), de diabète sucré (HbA1c> 48 mmol / mol) ou d'hypercholestérolémie isolée significative (cholestérol total > 8,0 mmol/l) sont observés, car les traitements médicaux continus éventuels seront mieux gérés par les médecins généralistes.

Les médecins généralistes seront informés par courrier de tous les résultats négatifs et positifs et des actions engagées.

L'inscription a commencé mi-2017 avec des sites à Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle et Nykøbing Sjælland.

Calculs de puissance et Randomisations

Une étude avec 4 témoins par sujet invité est prévue sur la base de la réduction de la mortalité dans l'étude VIVA, un rapport de risque de 0,93 dans le groupe de dépistage est attendu. Si tel est le cas, avec un niveau de signification de 0,05 et une puissance de 90 %, nous aurons besoin de 5245 sujets expérimentaux et de 20980 témoins. La procédure de randomisation sera stratifiée par zone géographique (municipalités), car les données sociodémographiques, la fréquentation et la prévalence de la maladie devraient différer d'une zone à l'autre. La randomisation sera effectuée dans SPSS en fournissant à chaque individu un nombre aléatoire de 1 à 20. Les +16 seront invités à participer au programme de dépistage.

Variables de base

Âge, tabagisme, accident vasculaire cérébral antérieur ou actuel, cardiopathie ischémique, MAP, maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, hypertension, utilisation de statines, utilisation d'antithrombotiques, indice de masse corporelle, pression artérielle systolique et diastolique, indice cheville-bras, état matrimonial, niveau d'instruction le plus élevé, revenu personnel et familial, morbidité psychiatrique définie comme tout diagnostic et/ou utilisation de médicaments pour une maladie mentale, et qualité de vie (QdV).

Variables de référence et de résultats des registres nationaux

Le numéro CPR attribué aux citoyens danois permet un lien au niveau individuel avec plusieurs registres nationaux de santé et administratifs qui ont fait leurs preuves. Informations basées sur des registres sur les visites ambulatoires, les admissions et les procédures hospitalières (le registre national danois des patients), les médicaments prescrits pertinents délivrés (le registre national danois des ordonnances), le statut socio-économique, etc. Registre des services d'assurance maladie) seront obtenus.

Résultats

Le résultat principal est

1. Mortalité toutes causes confondues (délai jusqu'à l'événement ou censure).

Les résultats secondaires sont :

1. Résultats positifs par dépistage, dans tous et par condition spécifique,
2. Mortalité due aux MCV (délai avant le décès),
3. Initiation du premier rédempteur d'un traitement pharmaceutique prophylactique chez les participants qui ne suivaient pas de traitement au départ - répartis sur les agents antithrombotiques, - hypolipémiants et antihypertenseurs,
4. Initiation de la chirurgie prophylactique et évitement de la chirurgie aiguë (délai avant première intervention concernant AAA, MAP et revascularisation coronarienne,
5. Morbidité due aux maladies cardiovasculaires (délai jusqu'au premier diagnostic en milieu hospitalier et nombre total de jours d'hospitalisation) en tant que mesure composite,
6. Les événements indésirables (délai avant le premier diagnostic hospitalier) répartis sur le diabète, l'hémorragie intracérébrale et le cancer,
7. Tolérance (mortalité postopératoire à 30j) répartie sur AAA, PAD et revascularisation coronarienne,
8. qualité de vie,
9. Coûts des soins de santé et rapport coût-efficacité.

analyses statistiques

Les caractéristiques de base seront analysées à l'aide de statistiques sommaires conventionnelles. Les résultats représentant un délai avant l'événement sont analysés et comparés entre les groupes de randomisation, y compris les sous-groupes définis par le statut social et les malades mentaux à l'aide du modèle de risques proportionnels de Cox. Tous les résultats représentant la densité des événements sont analysés et comparés entre les groupes de randomisation, y compris les sous-groupes correspondants, à l'aide de ratios de taux d'incidence simples.

Modèles économiques de la santé

Une analyse de régression multivariée sera entreprise pour analyser les coûts des soins de santé (un an avant et après le dépistage) dans les groupes socio-économiques en raison du sur-/sous-traitement pharmacologique. Une analyse coût-efficacité avec 5 ans de suivi adoptant une perspective de soins de santé sera effectuée pour étudier le rapport coût-efficacité du dépistage dans les groupes socio-économiques (hétérogénéité de la population). La mortalité toutes causes confondues est le résultat principal et les coûts comprennent les coûts de dépistage et les coûts des soins primaires et secondaires. Enfin, un modèle de décision économique de la santé basé sur les preuves disponibles (revue de la littérature et méta-analyse) et les données originales des trois essais sera développé pour informer les décideurs sur les conséquences (distributives) de la mise en œuvre de différentes variantes du dépistage de la population au Danemark. La spécification du modèle sera basée sur un modèle d'état de Markov permettant l'analyse du nombre total d'années de vie attendues et des coûts totaux des soins de santé pour une perspective de vie dans différents scénarios avec différentes variantes de dépistage. La modélisation de l'inégalité sociale (identifier qui bénéficie du dépistage) est nouvelle dans cette littérature et une opportunité unique compte tenu des essais et des données du registre danois.

Biobanque

Comme dans l'étude DANCAVAS, une biobanque sera organisée. 40 ml de sang provenant de chacun des participants sont centrifugés, étiquetés et conservés à -80 degrés Celsius. L'objectif de la biobanque est de réaliser des études physiopathologiques et translationnelles, et de faciliter de nouvelles connaissances sur le développement et le traitement de l'athérosclérose. Des analyses de (1) l'athérosclérose et (2) l'inflammation de la paroi vasculaire, (3) les maladies du myocarde, (4) le métabolisme calcium/phosphate et (4) la protéomique sont prévues.

Il est prévu que les échantillons de sang restants soient stockés pendant une période de dix ans pour de futures recherches, et par la suite les données seront anonymes. Ceci doit être approuvé par l'Agence danoise de protection des données. Avant l'approbation des analyses futures par le Comité régional d'éthique de la recherche biomédicale