Ensayo danés de cribado cardiovascular II (DANCAVAS-II)

Fondo

Aunque las ECV han disminuido, todavía se encuentran entre las causas más predominantes de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental, incl. Dinamarca, donde unas 420.000 personas han reconocido síntomas de ECV. Debido al envejecimiento de la población, la disminución no ha reducido las admisiones por ECV ni los costos de atención médica. En Dinamarca, los costes de ingreso hospitalario relacionados con las enfermedades cardiovasculares son de 4600 millones de coronas danesas y los costes farmacéuticos de 2400 millones de coronas danesas. La Junta Nacional Danesa de Salud ha informado que las ECV conllevan la segunda mayor diferencia socioeconómica en la carga de la enfermedad. Desafortunadamente, los controles de salud basados ​​en la población y la detección de factores de riesgo no han demostrado ser eficientes. En consecuencia, la detección de CVD asintomática se discute intensamente. En el primer ECA único de detección de CVD de los investigadores (2008-11), el ensayo Viborg Vascular (VIVA), más de 50.000 Los hombres de 65 a 74 años fueron asignados al azar para la detección de ultrasonido basada en la población para el aneurisma de la aorta abdominal (AAA), la enfermedad arterial periférica (EAP) y la hipertensión. En caso de resultado positivo, se iniciaron acciones médicas preventivas. Se observó una reducción significativa en la mortalidad general en un 7% después de 5 años. El uso de una tomografía computarizada (TC) sin contraste, en lugar del enfoque de detección basado en ultrasonido, tiene la oportunidad de identificar aneurismas en toda la aorta, calcificación de la arteria coronaria (CAC) y fibrilación arterial, por lo que la evaluación de riesgo individualizada y el inicio de acciones preventivas en aquellos con signos de ECV asintomática temprana es posible. Un segundo ensayo: el ensayo Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) iniciado en 2014, asignó al azar a 45 000 hombres de 65 a 74 años con el potencial de un enorme efecto beneficioso sobre la salud, la calidad de vida (QoL) y la supervivencia. Sin embargo, la detección se ve afectada por la clase social más baja y la adherencia a la prevención iniciada también podría verse afectada. En consecuencia, queremos realizar un tercer ECA (Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health (FISICH)) para probar una serie de complementos a la detección que potencialmente equilibran los beneficios entre los grupos socioeconómicos. La perspectiva es establecer una base de decisión clara para la política de atención de la salud pública, incl. beneficios, rentabilidad e impacto en la desigualdad social de variantes alternativas de cribado poblacional de ECV.

Hipótesis

La hipótesis principal es que un extenso programa de detección e intervención circulatoria reduce la desigualdad social en salud cardiovascular y cumple con los criterios de detección de la OMS. Sin embargo, esta reducción puede ser aún más pronunciada, si se identifican factores que reducen la selección social para asistir al tamizaje y la adherencia a las acciones preventivas iniciadas.

Objetivos

Los objetivos son

1. Estimar los beneficios del uso de la metodología de tamizaje DANCAVAS en hombres de 60 a 64 años. Esta evaluación será general y se analizará por subgrupos según el nivel educativo, el nivel de ingresos y la enfermedad psiquiátrica.

Materiales y métodos 20.000 hombres de 60-64 años se aleatorizan al grupo control, mientras que otros 5.000 se aleatorizan al programa de cribado e intervención de CAC, aneurismas aórticos e ilíacos, fibrilación auricular, EAP, hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia. No hay criterios de exclusión. La configuración de proyección es similar a DANCAVAS:

1. Un pequeño cuestionario sobre estilo de vida, historial médico y calidad de vida a.o. se adjuntará a la invitación. A los que no responden se les vuelve a invitar una vez.
2. El participante será informado en la asistencia a la visita de selección y se obtendrá su consentimiento junto con el cuestionario, peso, talla y perímetro de cintura.
3. La tomografía computarizada cubrirá el área desde el hueso mandibular distalmente hasta el tercio proximal del fémur. Se calcularán las puntuaciones de calcio para las arterias carótida común, coronaria, aorta, ilíaca común y femoral. Se visualiza la aorta, y se mide el diámetro en ascendente, arcus, descendente y abdominal, y si es posible en las arterias ilíacas. Además, se evalúa el ritmo cardíaco durante la tomografía computarizada.
4. La presión arterial bilateral se registrará tres veces después de 5 minutos de reposo en decúbito supino y, al mismo tiempo, se medirá la presión arterial del tobillo.
5. Se medirán los parámetros de HbA1c y lípidos. Luego se toman muestras de sangre del biobanco, se centrifugan, se etiquetan, se enfrían y se almacenan a -80 grados centígrados.

Visita de seguimiento después de la selección

Si el CAC está por encima de la mediana o si se detecta un aneurisma de enfermedad arterial periférica, se informa al participante del hallazgo y sus implicaciones en una visita de seguimiento. En esta visita, se recomendarán al paciente las medidas profilácticas adecuadas, que incluyen dejar de fumar, caminar/hacer ejercicio, una dieta baja en grasas. Adicionalmente iniciar tratamiento con aspirina 75 mg/día y atorvastatina 40 mg/día. Si un aneurisma es grande, el paciente es referido a evaluación quirúrgica vascular para la reparación. De lo contrario, se ofrecerá una revisión anual del aneurisma que incluya una tomografía computarizada.

Si no se detectan hallazgos positivos (CAC por encima de la mediana, aneurisma o PAD), se informará a los participantes de los hallazgos por correo electrónico o correo ordinario según se prefiera.

Independientemente de los hallazgos anteriores, se recomendará a los pacientes que visiten a su médico de cabecera para una evaluación adicional si existe una posible hipertensión no diagnosticada (presión arterial sistólica >160 mmHg), diabetes mellitus (HbA1c >48 mmol/mol) o hipercolesterolemia aislada significativa (colesterol total). >8,0 mmol/l), ya que los médicos de cabecera controlarán mejor los posibles tratamientos médicos continuos.

Los médicos de cabecera serán informados mediante una carta de todos los resultados negativos y positivos y de las acciones iniciadas.

La inscripción comenzó a mediados de 2017 con sitios en Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle y Nykøbing Sjælland.

Cálculos de potencia y aleatorizaciones

Se planea un estudio con 4 controles por sujeto invitado en base a la reducción de la mortalidad en el estudio VIVA, se espera un cociente de riesgos instantáneos de 0,93 en el grupo de cribado. Si es así, con un nivel de significación de 0,05 y una potencia del 90%, necesitaremos 5245 sujetos experimentales y 20980 controles. El procedimiento de aleatorización se estratificará por área geográfica (municipios), ya que se espera que la sociodemografía, la asistencia y la prevalencia de la enfermedad difieran entre áreas. La aleatorización se realizará en SPSS proporcionando a cada individuo un número aleatorio del 1 al 20. Los numerados +16 serán invitados a participar en el programa de proyección.

Variables de referencia

Edad, tabaquismo, accidente cerebrovascular previo o actual, cardiopatía isquémica, EAP, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, hipertensión, uso de estatinas, uso de antitrombóticos, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica, índice tobillo-brazo, estado civil, nivel educativo más alto, ingresos personales y domésticos, morbilidad psiquiátrica definida como cualquier diagnóstico y/o uso de medicamentos para enfermedades mentales y calidad de vida (CV).

Variables de referencia y de resultado de los registros nacionales

El número CPR asignado a los ciudadanos daneses permite la vinculación a nivel individual con múltiples registros administrativos y de atención médica a nivel nacional que han demostrado ser válidos. Información basada en registros sobre visitas de pacientes ambulatorios, admisiones en hospitales y procedimientos (Registro Nacional Danés de Pacientes), medicamentos prescritos relevantes dispensados ​​(Registro Nacional Danés de Recetas), estatus socioeconómico, etc. (Registros en Estadísticas de Dinamarca) y uso de servicios de atención primaria (Registro Nacional de Registro del Servicio de Seguro de Salud).

Resultados

El resultado primario es

1. Mortalidad por todas las causas (tiempo hasta el evento o censura).

Los resultados secundarios son:

1. Hallazgos positivos por tamizaje, en todos y por condición específica,
2. Mortalidad por ECV (tiempo hasta la muerte),
3. Inicio de la primera redención de la terapia farmacéutica profiláctica en participantes que no estaban en terapia al inicio del estudio - dividida en agentes antitrombóticos, hipolipemiantes y antihipertensivos,
4. Inicio de cirugía profiláctica y evitación de cirugía aguda (tiempo hasta el primer procedimiento relacionado con AAA, PAD y revascularización coronaria,
5. Morbilidad por ECV (tiempo hasta el primer diagnóstico hospitalario y número total de días de hospitalización) como medida compuesta,
6. Los eventos adversos (tiempo hasta el primer diagnóstico hospitalario) se dividen en diabetes, hemorragia intracerebral y cáncer,
7. Seguridad (mortalidad postoperatoria a 30 días) dividida en AAA, EAP y revascularización coronaria,
8. calidad de vida,
9. Costos y costo-efectividad de la atención de la salud.

análisis estadístico

Las características de línea de base se analizarán utilizando estadísticas de resumen convencionales. Los resultados que representan un tiempo hasta el evento se analizan y comparan entre los grupos de aleatorización, incluidos los subgrupos definidos por el estado social y los enfermos mentales mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Todos los resultados que representan la densidad de eventos se analizan y comparan entre los grupos de aleatorización, incluidos los subgrupos correspondientes, utilizando proporciones de tasas de incidencia simples.

Modelos económicos de la salud

Se llevará a cabo un análisis de regresión multivariado para analizar los costos de atención médica (un año antes y después de la selección) en todos los grupos socioeconómicos debido al tratamiento farmacológico excesivo o insuficiente. Se realizará un análisis de costo-efectividad con 5 años de seguimiento adoptando una perspectiva de atención médica para investigar la costo-efectividad de la detección en todos los grupos socioeconómicos (heterogeneidad de la población). La mortalidad por todas las causas es el resultado primario y los costos incluyen costos de detección y costos de atención primaria y secundaria. Por último, se desarrollará un modelo de decisión de economía sanitaria basado en la evidencia disponible (revisión de la literatura y metanálisis) y los datos originales de los tres ensayos para informar a los responsables de la toma de decisiones sobre las consecuencias (distributivas) de implementar diferentes variantes de cribado poblacional en Dinamarca. La especificación del modelo se basará en un modelo de estado de Markov que permita el análisis del número total de años de vida esperados y los costos totales de atención médica para una perspectiva de por vida en diferentes escenarios con diferentes variantes de detección. El modelado de la desigualdad social (etiquetar quién recibe el beneficio de la detección) es novedoso en esta literatura y una oportunidad única dados los ensayos daneses y los datos de registro.

Biobanco

Al igual que en el estudio DANCAVAS, se organizará un biobanco. Se centrifugan, etiquetan y almacenan 40 ml de sangre de cada uno de los participantes a -80 grados centígrados. El objetivo del biobanco es realizar estudios fisiopatológicos y traslacionales, y facilitar nuevos conocimientos sobre el desarrollo y tratamiento de la aterosclerosis. Se pretenden análisis de (1) aterosclerosis y (2) inflamación en la pared del vaso, (3) enfermedades en el miocardio, (4) metabolismo del calcio/fosfato y (4) proteómica.

Está previsto que las muestras de sangre restantes se almacenen durante un período de diez años para futuras investigaciones y, posteriormente, los datos serán anónimos. Esto debe ser aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos. Previo a la aprobación de futuros análisis por el Comité Regional de Ética en Investigación Biomédica