덴마크 심혈관 스크리닝 시험 II (DANCAVAS-II)

배경

CVD는 감소했지만 여전히 서구 세계에서 이환율과 사망률의 가장 우세한 원인 중 하나입니다. 약 42만 명이 CVD 증상을 인지한 덴마크. 인구 고령화로 인해 감소해도 CVD 입원 및 의료 비용은 줄어들지 않았습니다. 덴마크에서 CVD 관련 입원 비용은 DKK 46억이며 의약품 비용은 DKK 24억입니다. 덴마크 국립 보건 위원회는 CVD가 질병 부담에서 두 번째로 큰 사회경제적 차이를 수반한다고 보고했습니다. 불행하게도, 인구 기반 건강 검진 및 위험 요인 선별은 효율적이지 않은 것으로 입증되었습니다. 따라서 무증상 CVD의 선별검사가 집중적으로 논의됩니다. 연구자 최초의 독특한 CVD 스크리닝 RCT(2008-11), Viborg Vascular(VIVA) 시험에서 50,000명 이상 65-74세 남성이 복부 대동맥류(AAA), 말초 동맥 질환(PAD) 및 고혈압에 대한 인구 기반 초음파 검사를 위해 무작위 배정되었습니다. 양성 결과의 경우 예방적 의료 조치가 시작되었습니다. 5년 후 전체 사망률이 7%까지 크게 감소한 것으로 관찰되었습니다. 초음파 기반 스크리닝 방식 대신 비조영 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔을 사용하면 대동맥 전체의 동맥류, 관상동맥 석회화(CAC) 및 동맥 세동을 식별할 수 있으므로 개별화된 위험 평가 및 예방 조치 시작 초기 무증상 CVD의 징후가 있는 사람들에게 가능합니다. 두 번째 시험 - 시작된 덴마크 심혈관 스크리닝(DANCAVAS) 시험은 2014년에 건강, 삶의 질(QoL) 및 생존에 막대한 유익한 효과를 줄 가능성이 있는 45,000명의 65-74세 남성을 무작위로 선정하여 시작되었습니다. 그러나 선별 검사는 낮은 사회 계층에 의해 손상되며 시작된 예방 준수도 영향을 받을 수 있습니다. 결과적으로 우리는 세 번째 RCT(심혈관 건강의 사회적 불평등 퇴치(Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health, FISICH))를 수행하여 사회 경제적 그룹 전체에 잠재적으로 균형을 이루는 선별 검사에 대한 여러 추가 기능을 테스트하려고 합니다. 관점은 다음을 포함하는 공중 보건 정책에 대한 명확한 의사 결정 기반을 설정하는 것입니다. CVD에 대한 인구 선별의 대체 변형의 이점, 비용 효율성 및 사회적 불평등에 미치는 영향.

가설

주요 가설은 광범위한 순환기 검사 및 개입 프로그램이 심혈관 건강의 사회적 불평등을 줄이고 WHO 검사 기준을 충족한다는 것입니다. 그러나 이러한 감소는 스크리닝에 참석하기 위한 사회적 선택과 시작된 예방 조치 준수를 감소시키는 요인이 확인되는 경우 훨씬 더 두드러질 수 있습니다.

목표

목표는

1. 60-64세 남성에서 DANCAVAS 스크리닝 방법 사용의 이점을 추정합니다. 이 평가는 전반적이며 교육 수준, 소득 수준 및 정신 질환과 관련하여 하위 그룹으로 분석됩니다.

재료 및 방법 20,000명의 60-64세 남성을 대조군으로 무작위 배정하고, 다른 5,000명을 CAC, 대동맥 및 장골 동맥류, 심방세동, PAD, 고혈압, 당뇨병 및 고콜레스테롤혈증에 대한 선별 및 개입 프로그램에 무작위 배정합니다. 제외 기준은 없습니다. 스크리닝 설정은 DANCAVAS와 유사합니다.

1. 라이프 스타일, 병력 및 QoL a.o.에 대한 작은 설문지. 초대장과 함께 동봉됩니다. 응답하지 않은 사람은 한 번 다시 초대됩니다.
2. 참가자는 스크리닝 방문 시 참석 여부를 알리고 설문지, 체중, 키, 허리둘레와 함께 동의를 얻습니다.
3. CT 스캔은 하악골에서 말단으로 대퇴골의 근위부 1/3까지 영역을 덮을 것입니다. 온목동맥, 관상동맥, 대동맥, 온엉덩동맥, 대퇴동맥의 칼슘 점수를 계산합니다. 대동맥을 시각화하고 직경을 상행, 궁궁, 하행 및 복부에서 측정하고 가능한 경우 장골 동맥에서 측정합니다. 또한 CT 스캔 중 심장 박동이 평가됩니다.
4. 5분간 누워서 휴식을 취한 후 양측 혈압을 3회 측정하고 동시에 발목 혈압을 측정한다.
5. HbA1c 및 지질 매개변수가 측정됩니다. 그런 다음 Biobank 혈액 샘플을 채취하여 원심분리하고 라벨을 붙이고 냉각한 다음 섭씨 -80도에서 보관합니다.

스크리닝 후 후속 방문

CAC가 중앙값보다 높거나 말초 동맥 질환의 동맥류가 감지되는 경우 참가자는 후속 방문에서 결과 및 그 의미를 알립니다. 이 방문에서 환자는 금연, 걷기/운동, 저지방식이를 포함한 적절한 예방 조치를 권장받을 것입니다. 추가로 아스피린 75mg/일 및 아토르바스타틴 40mg/일로 치료를 시작합니다. 동맥류가 큰 경우 환자는 수리를 위해 혈관 외과 평가를 의뢰합니다. 그렇지 않으면 CT 스캔을 포함한 동맥류의 연례 검진이 제공됩니다.

긍정적인 소견(중앙값 위의 CAC, 동맥류 또는 PAD)이 감지되지 않는 경우 참가자는 선호하는 이메일 또는 일반 우편으로 결과를 알립니다.

위의 소견과는 별개로 잠재적인 진단되지 않은 고혈압(수축기 혈압 >160mmHg), 당뇨병(HbA1c >48mmol/mol) 또는 유의미한 단독 고콜레스테롤혈증(총콜레스테롤 >8.0mmol/l)이 관찰되므로 가능한 지속적인 의료 치료가 GP에 의해 더 잘 관리될 것입니다.

GP는 모든 부정적인 결과와 긍정적인 결과 및 시작된 조치에 대해 편지로 알립니다.

등록은 2017년 중반에 Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle 및 Nykøbing Sjælland에 있는 사이트에서 시작되었습니다.

검정력 계산 및 무작위화

VIVA 연구의 사망률 감소를 기반으로 초대된 피험자당 4개의 대조군이 있는 연구가 계획되며, 스크리닝 그룹에서 0.93의 위험 비율이 예상됩니다. 그렇다면 유의 수준이 0.05이고 검정력이 90%인 경우 5245명의 실험 대상과 20980명의 대조군이 필요합니다. 무작위배정 절차는 사회인구학적, 출석 및 질병 유병률이 지역마다 다를 것으로 예상되기 때문에 지리적 영역(지자체)별로 계층화됩니다. 무작위화는 각 개인에게 1-20 사이의 난수를 제공하여 SPSS에서 수행됩니다. 번호가 +16인 사람은 심사 프로그램에 참여하도록 초대됩니다.

기준선 변수

연령, 흡연, 이전 또는 현재 뇌졸중, 허혈성 심장 질환, PAD, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨병, 고혈압, 스타틴 사용, 항혈전제 사용, 체질량 지수, 수축기 및 확장기 혈압, 발목 팔 지수, 결혼 여부, 최고 교육 수준, 개인 소득 및 가정 소득, 정신 질환에 대한 진단 및/또는 약물 사용으로 정의되는 정신 질환 및 삶의 질(QoL).

국가 레지스트리의 기준선 및 결과 변수

덴마크 시민에게 할당된 CPR 번호는 유효한 것으로 입증된 여러 국가 의료 및 행정 등록부에 개인 수준의 연결을 가능하게 합니다. 외래 방문, 병원 입원 및 절차(The Danish National Patient Registry), 조제된 관련 처방약(The Danish National Prescription Registry), 사회 경제적 지위 등(Registries at Statistics Denmark) 및 1차 진료 서비스 사용(National 건강 보험 서비스 등기부)를 취득하게 됩니다.

결과

주요 결과는

1. 모든 원인으로 인한 사망(사건까지의 시간 또는 검열).

이차 결과는 다음과 같습니다.

1. 전체 및 특정 조건에서 스크리닝에 의한 양성 소견,
2. CVD로 인한 사망(사망까지의 시간),
3. 베이스라인에서 요법에 참여하지 않은 참가자에서 예방적 약제 요법의 첫 번째 보충 개시 - 항혈전제, 지질 저하제 및 항고혈압제 분할,
4. 예방적 수술의 시작 및 급성 수술의 회피
5. 복합 측정으로서 CVD로 인한 이환율(최초 병원 기반 진단까지의 시간 및 총 입원 일수),
6. 부작용(첫 번째 병원 기반 진단까지의 시간)은 당뇨병, 뇌내출혈 및 암으로 나뉩니다.
7. 안전성(수술 후 사망률 30일)은 AAA, PAD 및 관상동맥 혈관재생술로 나뉩니다.
8. 삶의 질,
9. 의료 비용 및 비용 효율성.

통계 분석

기본 특성은 기존의 요약 통계를 사용하여 분석됩니다. Cox 비례 위험 모델을 사용하여 사회적 지위로 정의된 하위 그룹과 정신 질환으로 정의된 하위 그룹을 포함하는 무작위화 그룹 간에 이벤트 발생 시간을 나타내는 결과를 분석하고 비교합니다. 사건의 밀도를 나타내는 모든 결과는 일반 발생률 비율을 사용하여 해당 하위 그룹을 포함하는 무작위 그룹 간에 분석 및 비교됩니다.

건강 경제 모델

약리학적 과잉/과소치료로 인한 사회경제적 집단 전반의 건강관리 비용(선별전 1년 및 후 1년)을 분석하기 위해 다변량 회귀 분석을 수행할 것입니다. 사회경제적 집단(인구 이질성)에 걸친 검진의 비용 효율성을 조사하기 위해 건강 관리 관점을 채택한 5년 추적 조사와 함께 비용 효율성 분석을 수행할 것입니다. 모든 원인으로 인한 사망은 1차 결과이며 비용에는 선별검사 비용과 1차 및 2차 진료 비용이 포함됩니다. 마지막으로, 사용 가능한 증거(문헌 검토 및 메타 분석)와 세 가지 임상시험의 원래 데이터를 기반으로 하는 건강 경제 의사 결정 모델을 개발하여 덴마크에서 인구 선별의 다양한 변형을 구현하는 (분포) 결과에 대해 의사 결정자에게 알릴 것입니다. 모델의 사양은 Markov 상태 모델을 기반으로 하여 다양한 스크리닝 변형이 있는 다양한 시나리오에서 평생 관점의 총 예상 수명 및 총 의료 비용을 분석할 수 있습니다. 사회적 불평등의 모델링(선별의 혜택을 받는 태그 지정)은 이 문헌에서 참신하며 덴마크 임상시험 및 등록 데이터를 고려할 때 독특한 기회입니다.

바이오뱅크

DANCAVAS 연구에서와 같이 바이오뱅크가 구성됩니다. 각 참가자의 혈액 40mL를 원심분리하고 라벨을 붙인 다음 섭씨 -80도에서 보관합니다. 바이오뱅크의 목적은 병리생리학 및 번역 연구를 수행하고 죽상동맥경화증의 발달 및 치료에 대한 새로운 지식을 촉진하는 것입니다. (1) 죽상경화증 및 (2) 혈관벽의 염증, (3) 심근의 질병, (4) 칼슘/인산 대사 및 (4) 단백질체학의 분석을 목적으로 한다.

나머지 혈액 샘플은 향후 연구를 위해 10년 동안 보관할 계획이며 이후 데이터는 익명으로 처리됩니다. 이는 덴마크 데이터 보호 기관의 승인을 받아야 합니다. 지역 생의학 연구 윤리 위원회의 향후 분석 승인에 앞서