Tanskalainen kardiovaskulaarinen seulontakoe II (DANCAVAS-II)

Tausta

Vaikka sydän- ja verisuonitaudit ovat vähentyneet, ne ovat edelleen länsimaailman yleisimpiä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttajia, mm. Tanska, jossa noin 420 000 ihmistä on tunnistanut sydän- ja verisuonitautioireita. Väestön ikääntymisestä johtuen lasku ei ole vähentänyt sydän- ja verisuonitautien pääsyä ja terveydenhuoltokustannuksia. Tanskassa sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvät sairaalahoitokustannukset ovat 4,6 miljardia Tanskan kruunua ja lääkekustannukset 2,4 miljardia Tanskan kruunua. Tanskan terveyslautakunta on raportoinut, että sydän- ja verisuonitautiin liittyy toiseksi suurin sosioekonominen ero sairaustaakan välillä. Valitettavasti väestöpohjaiset terveystarkastukset ja riskitekijöiden seulonta eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi. Tästä syystä oireettoman sydän- ja verisuonitautien seulonnasta keskustellaan intensiivisesti. Tutkijoiden ensimmäisessä ainutlaatuisessa CVD-seulonnassa RCT (2008-11), Viborg Vascular (VIVA) -tutkimuksessa, yli 50 000 65–74-vuotiaat miehet satunnaistettiin väestöpohjaiseen ultraäänitutkimukseen vatsa-aortan aneurysman (AAA), ääreisvaltimotaudin (PAD) ja verenpainetaudin varalta. Positiivisen löydön tapauksessa aloitettiin ehkäisevät lääketieteelliset toimenpiteet. Kokonaiskuolleisuuden huomattava vähentyminen 7 %:lla havaittiin viiden vuoden jälkeen. Käyttämällä ei-kontrastista tietokonetomografiaa (CT) ultraäänipohjaisen seulontamenetelmän sijaan, on mahdollisuus tunnistaa koko aortan aneurysmat, sepelvaltimon kalkkiutuminen (CAC) ja valtimovärinä, joten yksilöllinen riskinarviointi ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden aloittaminen potilailla, joilla on varhaisen oireettoman sydän- ja verisuonitautien oireita. Toinen koe – Tanskan sydän- ja verisuoniseulontatutkimus (DANCAVAS) aloitettiin vuonna 2014, ja siinä satunnaistettiin 45 000 65–74-vuotiasta miestä, joilla voi olla valtava myönteinen vaikutus terveyteen, elämänlaatuun (QoL) ja eloonjäämiseen. Alempi yhteiskuntaluokka heikentää kuitenkin seulontaa, ja myös aloitetun ennaltaehkäisyn noudattaminen voi vaikuttaa. Tästä syystä haluamme suorittaa kolmannen RCT-tutkimuksen (FISICH, Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health) testataksemme useita seulonnan lisäosia, jotka mahdollisesti tasapainottavat hyödyt sosioekonomisten ryhmien välillä. Tarkoituksena on luoda selkeä päätöspohja julkisen terveydenhuollon politiikalle mm. Vaihtoehtoisten sydän- ja verisuonitautien väestöseulontojen hyödyt, kustannustehokkuus ja vaikutus sosiaaliseen epätasa-arvoon.

Hypoteesit

Ensisijainen hypoteesi on, että laaja verenkierron seulonta- ja interventio-ohjelma vähentää sosiaalista eriarvoisuutta sydän- ja verisuoniterveydessä ja täyttää WHO:n seulonnan kriteerit. Tämä väheneminen voi kuitenkin olla vielä selvempää, jos tunnistetaan tekijöitä, jotka vähentävät sosiaalista valintaa seulontaan osallistumiseen ja aloitettujen ennaltaehkäisevien toimien noudattamista.

Tavoitteet

Tavoitteet ovat

1. Arvioi DANCAVAS-seulontametodologian hyödyt 60–64-vuotiailla miehillä. Tämä arviointi on kokonaisvaltainen ja alaryhmäanalyysi koskien koulutustasoa, tulotasoa ja psykiatrista sairautta.

Materiaalit ja menetelmät 20 000 60-64-vuotiasta miestä satunnaistetaan kontrolliryhmään ja 5 000 satunnaistetaan seulonta- ja interventioohjelmaan CAC:n, aortan ja suoliluun aneurysmien, eteisvärinän, PAD:n, verenpainetaudin, diabeteksen ja hyperkolesterolemian varalta. Poissulkemiskriteereitä ei ole. Seulontakokoonpano on samanlainen kuin DANCAVAS:

1. Pieni kyselylomake elämäntavoista, sairaushistoriasta ja elämänlaadusta mm. tulee kutsun mukana. Ne, jotka eivät vastaa, kutsutaan uudelleen kerran.
2. Osallistujalle ilmoitetaan seulontakäynnillä, ja hänen suostumuksensa hankitaan kyselylomakkeen, painon, pituuden ja vyötärön ympärysmitan yhteydessä.
3. CT-skannaus kattaa alueen alaleuasta distaalisesti reisiluun proksimaaliseen kolmannekseen. Kalsiumpisteet yleisille kaulavaltimoille, sepelvaltimoille, aortalle ja yhteisille lonkka- ja reisivaltimoille lasketaan. Aortta visualisoidaan, ja halkaisija mitataan nousevana, kaarena, laskevana ja vatsalihasena sekä mahdollisuuksien mukaan suolivaltimoissa. Lisäksi sydämen rytmi arvioidaan CT-skannauksen aikana.
4. Kahdenvälinen verenpaine mitataan kolme kertaa 5 minuutin makuuasennon jälkeen, ja samanaikaisesti mitataan nilkan verenpaine.
5. HbA1c- ja lipidiparametrit mitataan. Sitten otetaan biopankkiverinäytteitä, sentrifugoidaan, leimataan, jäähdytetään ja säilytetään -80 celsiusasteessa.

Seurantakäynti seulonnan jälkeen

Jos CAC on mediaanin yläpuolella tai jos havaitaan perifeerisen valtimotaudin aneurismi, osallistujalle kerrotaan löydöksestä ja sen vaikutuksista seurantakäynnillä. Tällä käynnillä potilaalle suositellaan sopivia profylaktisia toimenpiteitä, mukaan lukien tupakoinnin lopettaminen, kävely/liikunta, vähärasvainen ruokavalio. Lisäksi aloitetaan hoito aspiriinilla 75 mg/vrk ja atorvastatiinilla 40 mg/vrk. Jos aneurismi on suuri, potilas lähetetään verisuonikirurgiseen arvioon korjausta varten. Muussa tapauksessa tarjotaan vuosittainen aneurisman tarkastus, mukaan lukien CT-skannaus.

Jos positiivisia löydöksiä (CAC mediaanin yläpuolella, aneurysma tai PAD) ei havaita, osallistujille ilmoitetaan löydöksistä sähköpostitse tai tavallisella postilla.

Edellä mainituista löydöksistä riippumatta potilaita rohkaistaan ​​ottamaan yhteyttä yleislääkäriin lisäarviointia varten mahdollisen diagnosoimattoman kohonneen verenpaineen (systolinen verenpaine > 160 mmHg), diabetes mellituksen (HbA1c > 48 mmol/mol) tai merkittävän yksittäisen hyperkolesterolemian (kokonaiskolesteroli) varalta. >8,0 mmol/l), koska mahdolliset jatkuvat lääkehoidot ovat paremmin yleislääkärien hallinnassa.

Yleislääkäreille ilmoitetaan kirjeellä kaikista negatiivisista ja positiivisista tuloksista ja aloitetuista toimenpiteistä.

Ilmoittautuminen alkoi vuoden 2017 puolivälissä toimipisteillä Silkeborgissa, Svendborgissa, Odensessa, Vejlessä ja Nykøbing Sjællandissa.

Teholaskelmat ja satunnaistukset

Tutkimus, jossa on 4 kontrollia kutsuttua kohdetta kohden, on suunniteltu VIVA-tutkimuksen kuolleisuuden vähenemisen perusteella. Seulontaryhmän riskisuhteen odotetaan olevan 0,93. Jos näin on, 0,05 merkitsevyystasolla ja 90 % teholla tarvitsemme 5245 koehenkilöä ja 20980 kontrollia. Satunnaistaminen ositetaan maantieteellisen alueen (kuntien) mukaan, koska sosiodemografisten tietojen, osallistujien ja tautien esiintyvyyden odotetaan vaihtelevan eri alueilla. Satunnaistaminen suoritetaan SPSS:ssä antamalla jokaiselle yksilölle satunnaisluku väliltä 1-20. Ne, joiden numero on +16, kutsutaan osallistumaan seulontaohjelmaan.

Perustason muuttujat

Ikä, tupakointi, aiempi tai nykyinen aivohalvaus, iskeeminen sydänsairaus, PAD, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, diabetes, kohonnut verenpaine, statiinien käyttö, antitromboottisten lääkkeiden käyttö, painoindeksi, systolinen ja diastolinen verenpaine, nilkan brakiaalinen indeksi, siviilisääty, korkein koulutustaso, henkilökohtaiset ja kodin tulot, psykiatrinen sairastuvuus, joka määritellään mahdolliseksi diagnoosiksi ja/tai mielenterveyden sairauksien lääkkeiden käytöksi, sekä elämänlaatu (QoL).

Perus- ja tulosmuuttujat kansallisista rekistereistä

Tanskan kansalaisille annettu CPR-numero mahdollistaa yksilötason yhteyden useisiin valtakunnallisiin terveydenhuolto- ja hallintorekistereihin, jotka ovat osoittautuneet päteviksi. Rekisteripohjaiset tiedot poliklinikkakäynneistä, sairaaloiden ottamisesta ja menettelyistä (Tanskan kansallinen potilasrekisteri), asiaankuuluvista määrätyistä lääkkeistä (Tanskan kansallinen reseptirekisteri), sosioekonomisesta asemasta jne. (Tanskalaisen tilastokeskuksen rekisterit) ja perusterveydenhuollon palveluiden käytöstä (kansallinen potilasrekisteri), sosioekonomisesta asemasta jne. Sairausvakuutuspalvelurekisteri) hankitaan.

Tulokset

Ensisijainen tulos on

1. Kaiken syyn aiheuttama kuolleisuus (aika tapahtumaan tai sensurointi).

Toissijaiset tulokset ovat:

1. Positiiviset löydökset seulonnassa, kaikissa ja tietyissä olosuhteissa,
2. Kuolleisuus sydän- ja verisuonitautiin (aika kuolemaan),
3. Ennaltaehkäisevän lääkehoidon ensimmäisen lunastuksen aloittaminen osallistujilla, jotka eivät ole saaneet hoitoa lähtötilanteessa - jaettu antitromboottisille, - lipidejä alentaville ja verenpainetta alentaville aineille,
4. Ennaltaehkäisevän leikkauksen aloittaminen ja akuutin leikkauksen välttäminen (aika ensimmäiseen AAA-, PAD- ja sepelvaltimon revaskularisaatioon liittyvään toimenpiteeseen,
5. sydän- ja verisuonitautien aiheuttama sairastavuus (aika ensimmäiseen sairaalaan perustuvaan diagnoosiin ja potilaspäivien kokonaismäärä) yhdistelmämittarina,
6. Haittatapahtumat (aika ensimmäiseen sairaalaan perustuvaan diagnoosiin) jakautuvat diabetekseen, aivoverenvuotoon ja syöpään,
7. Turvallisuus (30 päivän postoperatiivinen kuolleisuus) jakautuu AAA:lle, PAD:lle ja sepelvaltimon revaskularisaatiolle,
8. QoL,
9. Terveydenhuollon kustannukset ja kustannustehokkuus.

Tilastollinen analyysi

Perusominaisuudet analysoidaan käyttämällä tavanomaisia ​​yhteenvetotilastoja. Aikaa tapahtumaan kuvaavia tuloksia analysoidaan ja verrataan satunnaistusryhmien välillä, mukaan lukien sosiaalisen aseman perusteella määritellyt alaryhmät ja mielisairaat Coxin suhteelliset vaarat -mallilla. Kaikki tapahtumien tiheyttä kuvaavat tulokset analysoidaan ja niitä verrataan satunnaistusryhmien välillä, mukaan lukien vastaavat alaryhmät, käyttämällä yksinkertaisia ​​ilmaantuvuussuhteita.

Terveystalouden mallit

Monimuuttujaregressioanalyysi tehdään terveydenhuollon kustannusten analysoimiseksi (vuosi ennen ja jälkeen seulonnan) eri sosioekonomisissa ryhmissä farmakologisesta yli-/alihoidosta. Kustannustehokkuusanalyysi, jossa on viiden vuoden seuranta ja terveydenhuollon näkökulma, tehdään seulonnan kustannustehokkuuden tutkimiseksi eri sosioekonomisten ryhmien välillä (väestön heterogeenisuus). Kaiken syykuolleisuus on ensisijainen tulos, ja kustannuksiin sisältyy seulontakustannukset sekä perus- ja toissijaisen hoidon kustannukset. Lopuksi kehitetään terveystaloudellinen päätösmalli, joka perustuu saatavilla olevaan näyttöön (kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi) ja alkuperäisiin tietoihin kolmesta kokeesta, jotta päätöksentekijöitä voidaan informoida erilaisten väestöseulonnan varianttien täytäntöönpanon (jakauma) seurauksista Tanskassa. Mallin määrittely perustuu Markovin tilamalliin, joka mahdollistaa odotettujen elinvuosien kokonaismäärän ja terveydenhuollon kokonaiskustannusten analysoinnin eliniän näkökulmasta eri skenaarioissa erilaisilla seulontaversioilla. Sosiaalisen eriarvoisuuden mallintaminen (seulonnan edun saajien merkitseminen) on uutta tässä kirjallisuudessa ja ainutlaatuinen mahdollisuus Tanskan kokeiden ja rekisteritietojen valossa.

Biopankki

Kuten DANCAVAS-tutkimuksessa, biopankki järjestetään. 40 ml verta kustakin osallistujasta sentrifugoidaan, leimataan ja säilytetään -80 celsiusasteessa. Biopankin tehtävänä on tehdä patofysiologisia ja translaatiotutkimuksia sekä edistää uutta tietoa ateroskleroosin kehityksestä ja hoidosta. Tarkoituksena on analysoida (1) ateroskleroosia ja (2) verisuonen seinämän tulehdusta, (3) sydänlihaksen sairauksia, (4) kalsium/fosfaattiaineenvaihduntaa ja (4) proteomiikkaa.

Loput verinäytteet on tarkoitus säilyttää kymmenen vuoden ajan tulevaa tutkimusta varten, minkä jälkeen tiedot ovat anonyymejä. Tanskan tietosuojaviraston on hyväksyttävä tämä. Ennen tulevien analyysien hyväksyntää alueen biolääketieteellisen tutkimuksen etiikan komitealta