Deens onderzoek naar cardiovasculaire screening II (DANCAVAS-II)

Achtergrond

Hoewel CVD's zijn afgenomen, behoren ze nog steeds tot de meest voorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de westerse wereld, incl. Denemarken, waar ongeveer 420.000 mensen HVZ-symptomen hebben herkend. Door de vergrijzing heeft de daling het aantal HVZ-opnames en de zorgkosten niet verminderd. In Denemarken bedragen de HVZ-gerelateerde ziekenhuisopnamekosten DKK 4,6 miljard en de farmaceutische kosten DKK 2,4 miljard. De Deense Nationale Gezondheidsraad heeft gemeld dat HVZ het op een na grootste sociaaleconomische verschil in ziektelast met zich meebrengt. Helaas zijn op de bevolking gebaseerde gezondheidscontroles en screening op risicofactoren niet efficiënt gebleken. Screening van asymptomatische HVZ wordt dan ook intensief besproken. In de eerste unieke RCT voor CVD-screening van de onderzoekers (2008-11), de Viborg Vascular (VIVA)-studie, werden meer dan 50.000 Mannen van 65-74 jaar werden gerandomiseerd voor echografisch onderzoek op basis van een populatie op abdominaal aorta-aneurysma (AAA), perifere arteriële ziekte (PAD) en hypertensie. Bij een positieve bevinding werden preventieve medische acties in gang gezet. Een significante vermindering van de totale mortaliteit met 7% na 5 jaar werd waargenomen. Het gebruik van een niet-contrast computertomografie (CT)-scan, in plaats van de op echografie gebaseerde screening, heeft de mogelijkheid om aneurysma's in de gehele aorta, verkalking van de kransslagader (CAC) en arteriële fibrillatie te identificeren, dus een geïndividualiseerde risicobeoordeling en het starten van preventieve acties bij mensen met tekenen van vroege asymptomatische HVZ is mogelijk. Een tweede proef - De Deense cardiovasculaire screening (DANCAVAS)-studie die werd gestart, werd gestart in 2014 waarbij 45.000 65-74-jarige mannen willekeurig werden gerandomiseerd met het potentieel van een enorm gunstig effect op gezondheid, kwaliteit van leven (QoL) en overleving. Screening wordt echter belemmerd door de lagere sociale klasse, en de naleving van geïnitieerde preventie kan ook worden beïnvloed. Daarom willen we een derde RCT (Fighting Social Inequality in Cardiovascular Health (FISICH)) uitvoeren om een ​​aantal add-ons voor screening te testen die mogelijk de voordelen over sociaaleconomische groepen in evenwicht brengen. Het perspectief is om een ​​duidelijke beslissingsgrondslag te creëren voor het openbare gezondheidszorgbeleid, incl. baten, kosteneffectiviteit en impact op maatschappelijke ongelijkheid van alternatieve varianten van bevolkingsonderzoek naar HVZ.

Hypothesen

De primaire hypothese is dat een uitgebreid screening- en interventieprogramma voor de bloedsomloop de sociale ongelijkheid in cardiovasculaire gezondheid vermindert en voldoet aan de WHO-criteria voor screening. Deze vermindering kan echter nog meer uitgesproken zijn als factoren worden geïdentificeerd die de sociale selectie om screening bij te wonen en de naleving van geïnitieerde preventieve acties verminderen.

Doelstellingen

De doelstellingen zijn

1. Schat de voordelen in van het gebruik van de DANCAVAS-screeningsmethode bij mannen van 60-64 jaar. Deze evaluatie zal globaal en subgroep-geanalyseerd zijn met betrekking tot opleidingsniveau, inkomensniveau en psychiatrische ziekte.

Materiaal en methoden 20.000 60-64-jarige mannen worden gerandomiseerd naar de controlegroep, terwijl nog eens 5.000 worden gerandomiseerd naar het screenings- en interventieprogramma voor CAC, aorta- en iliacale aneurysma's, boezemfibrilleren, PAD, hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie. Er zijn geen uitsluitingscriteria. De screeningsopstelling is vergelijkbaar met DANCAVAS:

1. Een kleine vragenlijst over levensstijl, medische geschiedenis en de KvL e.a. wordt bij de uitnodiging gevoegd. Non-responders worden één keer opnieuw uitgenodigd.
2. De deelnemer wordt geïnformeerd tijdens het bijwonen van het screeningbezoek en hun toestemming zal worden verkregen samen met de vragenlijst, het gewicht, de lengte en de middelomtrek.
3. De CT-scan bestrijkt het gebied van het mandibulaire bot distaal tot het proximale derde deel van het dijbeen. Calciumscores voor de gemeenschappelijke halsslagaders, kransslagaders, aorta, gemeenschappelijke iliacale en dijbeenslagaders zullen worden berekend. De aorta wordt gevisualiseerd en de diameter wordt gemeten in opgaande, arcus, aflopende en abdominale en indien mogelijk in de iliacale slagaders. Verder wordt het hartritme tijdens de CT-scan geëvalueerd.
4. De bilaterale bloeddruk wordt driemaal geregistreerd na 5 minuten rugligging en tegelijkertijd wordt de enkelbloeddruk gemeten.
5. De parameters HbA1c en lipiden worden gemeten. Biobank-bloedmonsters worden vervolgens genomen, gecentrifugeerd, gelabeld, gekoeld en bewaard bij -80 graden Celsius.

Vervolgbezoek na screening

Als de CAC boven de mediaan ligt of als een aneurysma van perifere arteriële ziekte wordt gedetecteerd, wordt de deelnemer op de hoogte gebracht van de bevinding en de implicaties ervan tijdens een vervolgbezoek. Tijdens dit bezoek zal de patiënt geschikte profylactische maatregelen worden aanbevolen, waaronder stoppen met roken, wandelen/oefeningen, een vetarm dieet. Daarnaast start de behandeling met aspirine 75 mg/dag en atorvastatine 40 mg/dag. Als een aneurysma groot is, wordt de patiënt doorverwezen voor vasculaire chirurgische beoordeling voor de reparatie. Anders wordt een jaarlijkse controle van het aneurysma inclusief CT-scan aangeboden.

Als er geen positieve bevindingen (CAC boven de mediaan, aneurysma of PAD) worden gedetecteerd, worden de deelnemers naar keuze per e-mail of gewone post op de hoogte gebracht van de bevindingen.

Onafhankelijk van de bovenstaande bevindingen, zullen de patiënten worden aangemoedigd om hun huisarts te raadplegen voor verdere beoordeling als mogelijke niet-gediagnosticeerde hypertensie (systolische bloeddruk> 160 mmHg), diabetes mellitus (HbA1c> 48 mmol / mol) of significante geïsoleerde hypercholesterolemie (totaal cholesterol). >8,0 mmol/l) worden waargenomen, omdat eventuele continue medische behandelingen beter door de huisartsen kunnen worden beheerd.

De huisartsen worden per brief geïnformeerd over alle negatieve en positieve uitslagen en de ingezette acties.

De inschrijving is medio 2017 gestart met vestigingen in Silkeborg, Svendborg, Odense, Vejle en Nykøbing Sjælland.

Vermogensberekeningen en randomisaties

Een studie met 4 controles per uitgenodigde proefpersoon is gepland op basis van de sterftereductie in de VIVA-studie, een hazard ratio van 0,93 in de screeningsgroep wordt verwacht. Als dat zo is, hebben we met een significantieniveau van 0,05 en een power van 90% 5245 proefpersonen en 20980 controles nodig. De randomisatieprocedure zal worden gestratificeerd per geografisch gebied (gemeenten), aangezien verwacht wordt dat sociodemografie, opkomst en ziekteprevalentie per gebied zullen verschillen. Randomisatie wordt uitgevoerd in SPSS door elk individu een willekeurig getal van 1-20 te geven. Degenen met het nummer +16 worden uitgenodigd om deel te nemen aan het screeningsprogramma.

Baseline-variabelen

Leeftijd, roken, eerdere of huidige beroerte, ischemische hartziekte, PAD, chronische obstructieve longziekte, diabetes, hypertensie, gebruik van statines, gebruik van antitrombotica, body mass index, systolische- en diastolische bloeddruk, enkelarmindex, burgerlijke staat, hoogste opleidingsniveau, persoonlijk inkomen en gezinsinkomen, psychiatrische morbiditeit gedefinieerd als elke diagnose en/of gebruik van medicijnen voor psychische aandoeningen, en kwaliteit van leven (QoL).

Baseline- en uitkomstvariabelen uit nationale registers

Het CPR-nummer dat aan Deense burgers wordt toegekend, maakt koppeling op individueel niveau mogelijk met meerdere landelijke gezondheidszorg- en administratieve registers die geldig zijn gebleken. Op registers gebaseerde informatie over poliklinische bezoeken, ziekenhuisopnames en -procedures (de Deense nationale patiëntenregistratie), relevante verstrekte voorgeschreven medicijnen (de Deense nationale receptenregistratie), sociaaleconomische status enz. (registraties bij Statistics Denmark) en gebruik van eerstelijnszorg (nationale Health Insurance Service Registratie) zal worden verkregen.

Uitkomsten

Het primaire resultaat is

1. Sterfte door alle oorzaken (tijd tot gebeurtenis of censurering).

Secundaire uitkomsten zijn:

1. Positieve bevindingen door screening, in alle en per specifieke aandoening,
2. Sterfte als gevolg van HVZ (tijd tot overlijden),
3. Initiatie van eerste verlossing van profylactische farmaceutische therapie bij deelnemers die niet in therapie waren bij baseline - verdeeld over antitrombotica, - lipidenverlagende en antihypertensiva,
4. Initiatie van profylactische chirurgie en vermijden van acute chirurgie (tijd tot eerste procedure met betrekking tot AAA, PAD en coronaire revascularisatie,
5. Morbiditeit als gevolg van HVZ (tijd tot eerste ziekenhuisdiagnose en totaal aantal opnamedagen) als een samengestelde maatstaf,
6. Bijwerkingen (tijd tot eerste diagnose in het ziekenhuis) verdeeld over diabetes, intracerebrale bloeding en kanker,
7. Veiligheid (30 dagen postoperatieve mortaliteit) verdeeld over AAA, PAD en coronaire revascularisatie,
8. KvL,
9. Zorgkosten en kosteneffectiviteit.

statistische analyse

Basislijnkenmerken zullen worden geanalyseerd met behulp van conventionele samenvattende statistieken. Uitkomsten die een tijd tot gebeurtenis vertegenwoordigen, worden geanalyseerd en vergeleken tussen randomisatiegroepen, inclusief subgroepen gedefinieerd door sociale status en geesteszieken met behulp van het Cox-model voor proportionele risico's. Alle uitkomsten die de dichtheid van gebeurtenissen vertegenwoordigen, worden geanalyseerd en vergeleken tussen randomisatiegroepen, inclusief overeenkomstige subgroepen, met behulp van duidelijke incidentieratio's.

Gezondheidseconomische modellen

Er zal een multivariate regressieanalyse worden uitgevoerd om de kosten van gezondheidszorg (een jaar voor en na screening) over sociaaleconomische groepen als gevolg van farmacologische over-/onderbehandeling te analyseren. Er zal een kosteneffectiviteitsanalyse worden uitgevoerd met een follow-up van 5 jaar vanuit een gezondheidszorgperspectief om de kosteneffectiviteit van screening over sociaaleconomische groepen heen te onderzoeken (heterogeniteit van de bevolking). Alle doodsoorzaken zijn de primaire uitkomstmaat en de kosten omvatten screeningskosten en eerste- en tweedelijnszorgkosten. Ten slotte zal een gezondheidseconomisch beslissingsmodel worden ontwikkeld op basis van beschikbaar bewijs (literatuuronderzoek en meta-analyse) en originele gegevens van de drie onderzoeken om besluitvormers te informeren over de (distributie)gevolgen van het implementeren van verschillende varianten van bevolkingsonderzoek in Denemarken. De specificatie van het model zal gebaseerd zijn op een Markov-toestandsmodel dat de analyse mogelijk maakt van het totale aantal verwachte levensjaren en de totale kosten voor gezondheidszorg voor een levenslang perspectief in verschillende scenario's met verschillende varianten van screening. Het modelleren van sociale ongelijkheid (taggen wie het voordeel van screening ontvangt) is nieuw in deze literatuur en een unieke kans gezien de Deense proeven en registergegevens.

Biobank

Net als in de DANCAVAS-studie zal er een biobank worden ingericht. 40 ml bloed van elk van de deelnemers wordt gecentrifugeerd, geëtiketteerd en bewaard bij -80 graden Celsius. Het doel van de biobank is het uitvoeren van pathofysiologisch en translationeel onderzoek en het faciliteren van nieuwe kennis over de ontwikkeling en behandeling van atherosclerose. Analyses van (1) atherosclerose en (2) ontstekingen in de vaatwand, (3) ziekten in het myocardium, (4) calcium/fosfaat metabolisme en (4) proteomics zijn bedoeld.

Het is de bedoeling dat de resterende bloedmonsters voor een periode van tien jaar worden bewaard voor toekomstig onderzoek, waarna de gegevens anoniem zullen zijn. Dit moet worden goedgekeurd door het Deense bureau voor gegevensbescherming. Voorafgaand aan toekomstige analyses goedkeuring door de Regiocommissie Biomedische Onderzoeksethiek