Датское исследование скрининга сердечно-сосудистых заболеваний II (DANCAVAS-II)

Фон

Хотя сердечно-сосудистые заболевания уменьшились, они по-прежнему являются одной из наиболее преобладающих причин заболеваемости и смертности в западном мире, в т.ч. Дания, где около 420 000 человек распознали симптомы сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за старения населения это снижение не привело к снижению числа госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и расходов на здравоохранение. В Дании расходы на госпитализацию, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляют 4,6 млрд датских крон, а стоимость лекарств — 2,4 млрд датских крон. Датский национальный совет здравоохранения сообщил, что сердечно-сосудистые заболевания занимают второе место по социально-экономическим различиям в бремени болезней. К сожалению, проверка здоровья населения и скрининг факторов риска оказались неэффективными. Следовательно, интенсивно обсуждается скрининг бессимптомных ССЗ. В первом уникальном РКИ по скринингу сердечно-сосудистых заболеваний (2008–2011 гг.), исследовании Viborg Vascular (VIVA), более 50 000 Мужчины в возрасте 65–74 лет были рандомизированы для популяционного ультразвукового скрининга аневризмы брюшной аорты (АБА), заболевания периферических артерий (ЗПА) и артериальной гипертензии. При положительном результате начаты лечебно-профилактические мероприятия. Отмечено достоверное снижение общей смертности на 7% через 5 лет. Использование бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) вместо скрининга на основе ультразвука дает возможность выявить аневризмы всей аорты, кальцификацию коронарных артерий (КАС) и артериальную фибрилляцию, поэтому индивидуальная оценка риска и начало профилактических мероприятий у лиц с признаками раннего бессимптомного ССЗ. Второе исследование — Датский скрининг сердечно-сосудистых заболеваний (DANCAVAS) — было начато в 2014 году с рандомизацией 45 000 мужчин в возрасте 65–74 лет с потенциалом огромного положительного влияния на здоровье, качество жизни (КЖ) и выживаемость. Тем не менее, скринингу мешает более низкий социальный класс, и это также может повлиять на приверженность начатой ​​профилактике. Следовательно, мы хотим провести третье РКИ (Борьба с социальным неравенством в отношении здоровья сердечно-сосудистой системы (FISICH)), чтобы протестировать ряд дополнений к скринингу, которые потенциально уравновешивают преимущества для разных социально-экономических групп. Перспектива состоит в том, чтобы создать четкую основу для принятия решений по политике общественного здравоохранения, в т.ч. преимущества, экономическая эффективность и влияние на социальное неравенство альтернативных вариантов скрининга населения на ССЗ.

Гипотезы

Основная гипотеза состоит в том, что обширная программа скрининга и вмешательства в систему кровообращения снижает социальное неравенство в отношении здоровья сердечно-сосудистой системы и соответствует критериям скрининга ВОЗ. Однако это снижение может быть еще более выраженным, если выявить факторы, снижающие социальный отбор на посещение скрининга и соблюдение начатых профилактических мероприятий.

Цели

Цели состоят в том, чтобы

1. Оцените преимущества использования методики скрининга DANCAVAS у мужчин 60-64 лет. Эта оценка будет общей и будет анализироваться по подгруппам в отношении уровня образования, уровня дохода и психического заболевания.

Материалы и методы. 20 000 мужчин в возрасте 60-64 лет рандомизированы в контрольную группу, а еще 5 000 рандомизированы в программу скрининга и вмешательства по поводу CAC, аневризм аорты и подвздошных артерий, мерцательной аритмии, ЗПА, гипертензии, диабета и гиперхолестеринемии. Критериев исключения нет. Настройка скрининга аналогична DANCAVAS:

1. Небольшой опросник по образу жизни, истории болезни и качеству жизни и т. д. будет приложен к приглашению. Не ответившие повторно приглашаются один раз.
2. Участник будет проинформирован при посещении скринингового визита, и его согласие будет получено вместе с анкетой, весом, ростом и окружностью талии.
3. КТ охватит область от нижнечелюстной кости дистально до проксимальной трети бедренной кости. Будут рассчитаны показатели кальция для общих сонных артерий, коронарных артерий, аорты, общих подвздошных и бедренных артерий. Визуализируют аорту и измеряют ее диаметр в восходящей, дуговой, нисходящей и брюшной артериях и, если возможно, в подвздошных артериях. Далее оценивается сердечный ритм во время КТ.
4. Двустороннее артериальное давление регистрируют три раза после 5 минут отдыха на спине, и одновременно измеряют артериальное давление на лодыжках.
5. Будут измеряться параметры HbA1c и липидов. Затем в биобанке берут образцы крови, центрифугируют, маркируют, охлаждают и хранят при температуре -80 градусов по Цельсию.

Повторный визит после скрининга

Если CAC выше медианы или если обнаружена аневризма заболевания периферических артерий, участника информируют об обнаружении и его последствиях при последующем посещении. Во время этого визита пациенту будут рекомендованы подходящие профилактические меры, включая отказ от курения, ходьбу/упражнения, диету с низким содержанием жиров. Дополнительно начать лечение аспирином 75 мг/сут и аторвастатином 40 мг/сут. Если аневризма большая, пациента направляют на сосудистую хирургию для восстановления. В противном случае будет предложено ежегодное обследование аневризмы, включая компьютерную томографию.

Если положительных результатов (CAC выше медианы, аневризмы или ЗПА) не обнаружено, участники будут проинформированы о результатах по электронной почте или обычной почтой по своему усмотрению.

Независимо от вышеуказанных результатов, пациентам будет рекомендовано обратиться к своему терапевту для дальнейшей оценки при возможной недиагностированной гипертензии (систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст.), сахарном диабете (HbA1c > 48 ммоль/моль) или выраженной изолированной гиперхолестеринемии (общий холестерин). >8,0 ммоль/л), так как возможное непрерывное лечение будет лучше контролироваться врачами общей практики.

Врачи общей практики будут проинформированы письмом обо всех отрицательных и положительных результатах и ​​инициированных действиях.

Зачисление началось в середине 2017 года на сайтах в Силькеборге, Свендборге, Оденсе, Вайле и Нюкёбинг-Сьелланде.

Расчет мощности и рандомизация

Планируется исследование с 4 контрольными группами на каждого приглашенного субъекта, исходя из снижения смертности в исследовании VIVA, ожидается коэффициент риска 0,93 в группе скрининга. Если да, то при уровне значимости 0,05 и мощности 90% нам потребуется 5245 подопытных и 20980 контрольных. Процедура рандомизации будет стратифицирована по географическим районам (муниципалитетам), поскольку ожидается, что социально-демографические показатели, посещаемость и распространенность заболеваний будут различаться в зависимости от региона. Рандомизация будет выполняться в SPSS путем предоставления каждому человеку случайного числа от 1 до 20. Те, у кого есть номер +16, будут приглашены для участия в программе отбора.

Базовые переменные

Возраст, курение, перенесенный или текущий инсульт, ишемическая болезнь сердца, ЗПА, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием статинов, прием антитромботических препаратов, индекс массы тела, систолическое и диастолическое артериальное давление, лодыжечно-плечевой индекс, семейное положение, самый высокий уровень образования, личный и домашний доход, психиатрическая заболеваемость, определяемая как любой диагноз и / или использование лекарств для лечения психических заболеваний, и качество жизни (QoL).

Исходные и конечные переменные из национальных реестров

Номер CPR, присвоенный датским гражданам, позволяет на индивидуальном уровне связываться с несколькими общенациональными медицинскими и административными реестрами, которые оказались действительными. Информация из реестра об амбулаторных посещениях, госпитализации и процедурах (Датский национальный регистр пациентов), соответствующих отпускаемых по рецепту лекарствах (Датский национальный реестр рецептов), социально-экономическом статусе и т. д. (Реестры в Статистическом управлении Дании) и использовании услуг первичной медицинской помощи (Национальный реестр). Реестр услуг медицинского страхования).

Результаты

Первичный результат

1. Смертность от всех причин (время до события или цензурирование).

Вторичные результаты:

1. Положительные результаты скрининга, в целом и по конкретному состоянию,
2. Смертность от ССЗ (время до смерти),
3. Инициирование первого выкупа профилактической фармацевтической терапии у участников, не получавших терапию на исходном уровне - разделение на антитромботические, гиполипидемические и антигипертензивные средства,
4. Начало профилактической операции и отказ от неотложной операции (время до первой процедуры по поводу АБА, ЗПА и коронарной реваскуляризации,
5. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (время до постановки первого диагноза в больнице и общее количество дней пребывания в стационаре) как комбинированный показатель,
6. Нежелательные явления (время до постановки первого диагноза в больнице) разделены на диабет, внутримозговое кровоизлияние и рак.
7. Разделение безопасности (30-дневная послеоперационная смертность) на АБА, ЗПА и коронарную реваскуляризацию,
8. качество жизни,
9. Затраты на здравоохранение и экономическая эффективность.

статистический анализ

Исходные характеристики будут проанализированы с использованием обычной сводной статистики. Исходы, представляющие время до события, анализируются и сравниваются между группами рандомизации, включая подгруппы, определяемые по социальному статусу, и психически больные с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Все исходы, представляющие плотность событий, анализируются и сравниваются между группами рандомизации, включая соответствующие подгруппы, с использованием простых коэффициентов заболеваемости.

Экономические модели здравоохранения

Будет проведен многомерный регрессионный анализ для анализа затрат на здравоохранение (за год до и после скрининга) по социально-экономическим группам из-за чрезмерного/недостаточного фармакологического лечения. Будет проведен анализ экономической эффективности с последующим 5-летним наблюдением с точки зрения здравоохранения для изучения экономической эффективности скрининга в разных социально-экономических группах (неоднородность населения). Смертность от всех причин является первичным исходом, а затраты включают расходы на скрининг, а также расходы на первичную и вторичную помощь. Наконец, будет разработана модель экономических решений в области здравоохранения, основанная на имеющихся доказательствах (обзор литературы и метаанализ) и исходных данных трех испытаний, чтобы информировать лиц, принимающих решения, о (распределительных) последствиях внедрения различных вариантов скрининга населения в Дании. Спецификация модели будет основываться на марковской модели состояния, позволяющей проводить анализ общего числа ожидаемых лет жизни и общих затрат на здравоохранение на пожизненную перспективу в разных сценариях с разными вариантами скрининга. Моделирование социального неравенства (определение тех, кто получает пользу от скрининга) является новым в этой литературе и уникальной возможностью, учитывая датские испытания и регистрационные данные.

Биобанк

Как и в исследовании DANCAVAS, будет организован биобанк. 40 мл крови от каждого участника центрифугируют, маркируют и хранят при температуре -80 градусов по Цельсию. Целью биобанка является проведение патофизиологических и трансляционных исследований, а также распространение новых знаний о развитии и лечении атеросклероза. Предназначены анализы (1) атеросклероза и (2) воспаления в стенке сосуда, (3) заболеваний миокарда, (4) кальциево-фосфатного обмена и (4) протеомики.

Остальные образцы крови планируется хранить в течение десяти лет для будущих исследований, а впоследствии данные будут анонимными. Это должно быть одобрено Датским агентством по защите данных. До утверждения будущих анализов Региональным комитетом по этике биомедицинских исследований