「持続性心房細動研究 II (USURP AF-研究 II) の根底にある電気生理学的基質の理解」 (USURPAF)

英国には推定 140 万人が心房細動 (AF) を患っており、これは成人人口の 2.4% を占めています.1 AF が虚血性脳卒中および全身性塞栓症の主要な原因因子であることは十分に確立されています.2 さらに、心房細動による脳卒中は、他の形態の脳卒中よりも罹患率と死亡率が最も高くなります。 AF は、心不全に関連する罹患率の増加とも関連しています.3,4,5 英国の 2016/7 センチナル脳卒中国家監査プログラム (SSNAP) は、脳卒中前に抗凝固療法を受けていなかった 7,483 人の既知の心房細動患者において、26% の死亡率があり、45% が中等度から重度の障害で退院したことを報告しました.6 AF、したがって、 、死亡率と罹患率の増加だけでなく、重大な医療費にも関連しています。

大まかに言えば、ＡＦは、急速であり得る不規則なパルスとして臨床的に現れる、心房心筋の急速な不規則な脱分極によって特徴付けられる。 これは、最初に脈拍の触診による臨床的疑いで診断され、その後、QRS群とP波の欠如との間の不規則な間隔を示すECGによって最終的に診断されます. 臨床的に患者は無症候性であるかもしれませんが、典型的な関連症状には、動悸、（労作性）呼吸困難、失神/失神前および胸痛が含まれます。 患者は、これらの症状の変化を経験することがあります。

AF の分類は、いくつかの要因に依存します: 症状、期間、自然終了。 AF には 5 つの定義されたパターンがあります。最初に診断された AF は、AF 関連の症状の期間や重症度に関係なく、以前に診断されていないものです。 通常 48 時間以内に自己終了する発作性 AF。 これには、7 日以内に除細動された AF エピソードが含まれます。 7 日以上持続する持続性 AF。 長年持続する心房細動、リズムコントロール戦略の採用が決定された時点で 1 年を超える継続的な心房細動。 永続的な心房細動は、心房細動が患者と医師の両方によって受け入れられていることを意味し、したがって、リズム制御介入をさらに追求する必要はありません。 [心房細動の管理のための 2016 ESC ガイドライン]。

AF の管理には 2 つの要素があります。 臨床的に示されている場合、患者は抗凝固療法を受ける必要があります。 過去 7 年間に、直接トロンビン阻害剤であるダビガトランと第 Xa 因子阻害剤であるリバロキサバン、アピキサバン、エドキサバンの 4 つの非 VKA OAC (NOAC) が、大規模な無作為対照試験でワルファリンに対してテストされました.7-10 これらの NOAC は、脳卒中予防においてワルファリンと同等以上の効果があり、優れた安全性プロファイルを示し、一貫して頭蓋内出血を減少させることが示されています.11 NOAC のその他の実用的な利点には、薬物相互作用がほとんどないことと、定期的な抗凝固モニタリングの必要性を排除する予測可能な開始とオフセットが含まれます。 これにより、2014 年の NICE AF ガイドラインでは、脳卒中予防のためにワルファリンと並んで NOAC を第一選択薬として同等に推奨するようになりました.12 NICE はまた、抗凝固療法の選択肢について患者と話し合って、患者の臨床的特徴と好みに基づいて選択することを推奨しています。 2 番目の治療オプションは、リズムまたはレート制御戦略の追求です。 速度制御は、薬物療法によって達成されます。 リズムコントロールを目指す場合、オプションは 1) 抗不整脈薬 (AAD) または 2) 侵襲的カテーテルアブレーションです。

現在、現在の AAD は、心房細動患者の洞調律を維持する効果が限られています。 さらに、洞調律を維持している場合でも、一部の患者では副作用プロファイルが長期使用を妨げる可能性があります.13 洞調律の維持に使用される最も一般的な薬剤はアミオダロンであり、これには重大な副作用プロファイルがあります。 特に、甲状腺機能障害（甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症）、肝硬変、肺線維症の長期使用によるリスクがあります。

医学療法に反応しない耐え難い症候性心房細動の患者には、アブレーションの形で侵襲的治療を提供することができます。 アブレーションには、冷凍アブレーションと高周波アブレーションの 2 つの方法があります。 この手順は、鎮静または全身麻酔下で行われます。 カテーテルは、大腿静脈に配置されたシースを介して導入され、右心房まで導かれます。 カテーテルは通常、His と CS のレベルに配置されます。 患者にヘパリンを投与し、経中隔穿刺を行って左心房にアクセスします。 肺静脈の位置が特定され、左心房心筋の特定の領域と肺静脈の周囲に高周波エネルギーまたは凍結バルーンが適用されます。 患者の心調律は、体表面の心電図と心内電位図 (EGM) によって監視されます。 Piccini らは 2009 年にメタアナリシスを発表し、発作性心房細動患者の非アブレーション治療戦略と比較して、PVI が 1 年で心房細動からの解放を増加させたことを示しました。 患者は、真の症状管理を得るために複数の処置を必要とする場合があります。 カテーテルアブレーションにはリスクが伴います。 これらには、脳卒中、心タンポナーデ、横隔神経の損傷に続発する横隔膜麻痺、および食道穿孔が含まれます。 したがって、適切な患者の選択は非常に重要です。

持続 AF は、さらに AF を持続させます。 簡単に言えば、これは心房細動が持続すると心房が線維化して瘢痕化するために発生します。 時間が経つにつれて、心房は電気的および構造的に改造され、不整脈がさらに持続します。

Haïssaguerre らによる論文。 1998年に、心房と肺静脈が心臓内カテーテルでマッピングされたとき、隔離された異所性活動がpAFエピソードの引き金であることを示しました。 論文サイトは、RF アブレーションを受けました。 肺静脈は、最も早期に活性化される優勢な部位であることが判明し、これらの部位での RF アブレーションにより、さらなる pAF が防止されました.15 肺静脈隔離は、現在、症候性薬剤不応性 pAF 患者の治療の基礎となっています。

カテーテルアブレーションの結果を改善するには、persAF のメカニズムをよりよく理解する必要があります。 過去 10 年間、さまざまなアブレーション アプローチが提案されてきました。これには、i) Cox Maze 手順を模倣したアブレーション ラインを使用した解剖学的アプローチ、および ii) 重要な心房部位を特定することを目的とした電気的戦略が含まれます。無秩序な細動性リズムを持続または駆動し、それによってそれらのアブレーションがAFを終了させ、その誘導を防ぎます. 初期の結果は、記録が複雑な分画心房電位図 (CFAE) を示した部位でのアブレーションと、フォーカルおよび/またはローター活動 (FIRM マッピング) を識別するための信号処理アプローチを用いて有望であるように見えましたが、これらの結果は再現が困難であることが証明されました。最近の無作為研究 (STAR-AF II) では、一般的な線形および CFAE アブレーションは、肺静脈隔離 (PVI) 単独よりもアブレーション結果を改善しないことが示されました.16

また、患者の特性の不均一性は、変数の結果を説明し、患者固有の治療戦略を設計するには精密医療アプローチが必要です。 関連する心房基質を特定するためのより良い方法が必要であり、これらの場所を標的とすることでアブレーションの結果が改善されることを実証する必要があります。

研究仮説

持続性心房細動のドライバーとして機能する電気的特性を示す心房 (特に左心房) 内の特定の場所があります。 これらの部位は、カテーテルアブレーションをより正確にガイドする非接触マッピング技術によって分析できます。

提案

USURP-II AF の目的は、USURP-I で実行された作業を拡張することであり、持続性心房細動のドライバーの特性とメカニズムを決定できるようにすることです。 研究者は、研究者が持続性心房細動のアブレーションへのガイド付きアプローチを持つことができるように、持続性心房細動の根底にある電気生理学的メカニズムをよりよく理解する必要があります。 USURP-I の制限には、純粋にコンピューターの処理能力の不足が原因で、データ分析時間が短すぎる (エクスポートされた 5 分間のデータからわずか 30 秒) ことが含まれていました。 さらに、DF雲の重心のみが分析され、ローターの挙動の比較は行われませんでした。 後者の分析が可能になりました。 元の研究では、サイクル長の延長と不整脈の終了の両方が、アブレーションの成功と失敗を判断する際のエンドポイントでした。 成功したサイトと失敗したサイトでの長時間の録音でのDFとローターの両方の動作の分析により、研究者がこの新しい研究で前向きに適用する予定のアブレーションの特性と基準を改善できます。

これは臨床試験ではなく、結果ではなく、以下のアブレーション戦略を適用した後の PersAF のさまざまなメカニズムを研究していることに注意してください。 募集された患者は標準的なケア経路にあり、研究のみの目的で募集されることはありません。 以下は、私が研究の臨床的側面をどのように実行しようとしているのかについての大まかな概要です。