„Zrozumienie podłoża elektrofizjologicznego leżącego u podstaw przetrwałego badania migotania przedsionków II (badanie USURP AF II)” (USURPAF)

Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii żyje około 1,4 miliona osób z migotaniem przedsionków (AF), co stanowi 2,4% dorosłej populacji.1 Dobrze wiadomo, że AF jest głównym czynnikiem sprawczym udaru niedokrwiennego mózgu i zatorowości systemowej.2 Ponadto udary wynikające z AF niosą za sobą najwyższą zachorowalność i śmiertelność ze wszystkich innych form udaru. Migotanie przedsionków wiąże się również ze zwiększoną chorobowością związaną z niewydolnością serca.3,4,5 W brytyjskim 2016/7 Sentinal Stroke National Audit Program (SSNAP) stwierdzono, że wśród 7483 pacjentów z rozpoznanym AF, którzy nie byli leczeni przeciwzakrzepowo przed udarem, śmiertelność wynosiła 26%, a 45% zostało wypisanych z powodu umiarkowanej lub ciężkiej niepełnosprawności.6 Dlatego AF , wiąże się nie tylko ze zwiększoną śmiertelnością i zachorowalnością, ale także ze znacznymi kosztami opieki zdrowotnej.

Mówiąc najogólniej, AF charakteryzuje się szybką nieregularną depolaryzacją mięśnia przedsionkowego, która klinicznie objawia się nieregularnym tętnem, które może być szybkie. Jest to diagnozowane początkowo na podstawie podejrzenia klinicznego poprzez badanie palpacyjne tętna, a następnie definitywnie za pomocą EKG, które wykaże nieregularne odstępy między zespołem QRS a brakiem załamka P. Klinicznie pacjenci mogą być bezobjawowi, jednak typowymi towarzyszącymi objawami są kołatanie serca, duszność (wysiłkowa), omdlenie/stan przedomdleniowy i bóle w klatce piersiowej. Pacjent może doświadczać odmiany tych objawów.

Klasyfikacja AF zależy od kilku czynników: postaci, czasu trwania i samoistnego wygaśnięcia. Istnieje 5 zdefiniowanych wzorców AF: Pierwsze rozpoznane AF to takie, które nie zostało wcześniej zdiagnozowane, niezależnie od czasu trwania i nasilenia objawów związanych z AF. Napadowe AF, które samoistnie ustępuje, zwykle w ciągu 48 godzin. Obejmuje to epizody AF, które są kardiowertowane w ciągu 7 dni. Trwałe AF, które trwa dłużej niż 7 dni. Długotrwałe uporczywe AF, ciągłe AF trwające >1 rok, gdy podjęto decyzję o przyjęciu strategii kontroli rytmu. Utrwalone AF oznacza, że ​​AF zostało zaakceptowane zarówno przez pacjenta, jak i przez lekarza, w związku z czym nie będzie dalszej interwencji kontrolującej rytm. [Wytyczne ESC 2016 dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków].

Leczenie AF jest dwojakie. Tam, gdzie jest to klinicznie wskazane, pacjentowi należy podać leki przeciwzakrzepowe. W ciągu ostatnich siedmiu lat cztery OAC (NOAC) inne niż VKA – dabigatran, bezpośredni inhibitor trombiny oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, inhibitory czynnika Xa – były testowane przeciwko warfarynie w dużych badaniach z randomizacją.7-10 Wykazano, że te NOAC są co najmniej tak samo skuteczne jak warfaryna w zapobieganiu udarom mózgu, z lepszym profilem bezpieczeństwa, konsekwentnie zmniejszając krwotok śródczaszkowy.11 Inne praktyczne zalety NOAC to bardzo mała liczba interakcji lekowych oraz przewidywalny początek i koniec, co eliminuje konieczność regularnego monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego. Doprowadziło to do wydania wytycznych NICE AF z 2014 r., w których zalecenia pierwszego rzutu dotyczące NOAC są równorzędne z warfaryną w profilaktyce udaru.12 NICE zaleca również omówienie z pacjentem opcji leczenia przeciwzakrzepowego i dokonanie wyboru w oparciu o cechy kliniczne i preferencje. Drugą opcją leczenia jest dążenie do strategii kontroli rytmu lub częstości. Kontrolę częstości uzyskuje się za pomocą terapii lekowej. W przypadku dążenia do kontroli rytmu, do wyboru są 1) leki przeciwarytmiczne (AAD) lub 2) inwazyjna ablacja przezcewnikowa.

Obecnie dostępne AAD mają ograniczoną skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego u pacjentów z AF. Ponadto profile skutków ubocznych mogą uniemożliwić długotrwałe stosowanie u niektórych pacjentów, nawet jeśli utrzymują rytm zatokowy.13 Najczęściej stosowanym lekiem podtrzymującym rytm zatokowy jest Amiodaron, który niesie ze sobą znaczny profil działań niepożądanych. W szczególności istnieje ryzyko wynikające z długotrwałego stosowania dysfunkcji tarczycy (nadczynność lub niedoczynność tarczycy), marskości wątroby i zwłóknienia płuc.

Chorym z nietolerancyjnym objawowym AF i niereagującym na leczenie farmakologiczne można zaproponować leczenie inwazyjne w postaci ablacji. Dwie metody ablacji to krioablacja i ablacja częstotliwością radiową. Zabieg przeprowadzany jest w sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Cewniki są wprowadzane przez koszulki umieszczane w żyle udowej i kierowane do prawego przedsionka. Cewniki są zwykle umieszczane na poziomie Hisa i CS. Pacjentowi podaje się heparynę i wykonuje się nakłucie przezprzegrodowe w celu uzyskania dostępu do lewego przedsionka. Żyły płucne są lokalizowane, a energia o częstotliwości radiowej lub kriobalon jest aplikowana na określone obszary mięśnia sercowego lewego przedsionka i wokół żył płucnych. Rytm serca pacjentów jest monitorowany za pomocą EKG powierzchni ciała i elektrogramów wewnątrzsercowych (EGM). Piccini i wsp. opublikowali w 2009 roku metaanalizę, która wykazała, że ​​PVI zwiększa brak AF po 1 roku w porównaniu ze strategią leczenia bez ablacji u pacjentów z napadowym AF.14 Wyniki w persAF są mniej zachęcające. Pacjenci mogą wymagać wielu procedur, aby uzyskać rzeczywistą kontrolę objawów. Ablacja przezcewnikowa nie jest pozbawiona ryzyka. Należą do nich udar, tamponada serca, porażenie przepony wtórne do uszkodzenia nerwu przeponowego i perforacja przełyku. Odpowiedni dobór pacjentów jest zatem niezwykle ważny.

Ciągłe AF utrwala dalsze AF. Mówiąc najprościej, dzieje się tak, ponieważ przy utrzymującym się AF przedsionki ulegają zwłóknieniu i dlatego pojawiają się blizny. Z biegiem czasu przedsionki ulegają przebudowie elektrycznej i strukturalnej, powodując dalsze utrwalanie się arytmii.

Artykuł Haïssaguerre i in. w 1998 roku wykazali, że kiedy przedsionki i żyły płucne były mapowane za pomocą cewników wewnątrzsercowych, izolowana aktywność ektopowa była wyzwalaczem epizodu pAF. Te miejsca zostały następnie poddane ablacji RF. Stwierdzono, że żyły płucne są dominującymi miejscami najwcześniejszej aktywacji, a ablacja RF w tych miejscach zapobiegła dalszemu pAF.15 Izolacja żył płucnych jest obecnie podstawą terapii pacjentów z objawowym pAF opornym na leki.

Nadal potrzebne jest lepsze zrozumienie mechanizmów persAF, aby poprawić wyniki ablacji przezcewnikowej. W ciągu ostatniej dekady zaproponowano różne podejścia do ablacji, w tym i) anatomiczne, z liniami ablacyjnymi naśladującymi procedurę Cox Maze, oraz ii) strategie elektryczne, których celem jest identyfikacja krytycznych miejsc przedsionków z sygnaturami elektrycznymi, w których znajdują się obszary istotnej przebudowy, które uważa się za utrwalić lub napędzać chaotyczny rytm migotania, przez co ich ablacja zakończy AF i zapobiegnie jego indukcji. Wczesne wyniki wydawały się obiecujące w przypadku ablacji w miejscach, w których zapisy wskazywały na złożone frakcjonowane elektrogramy przedsionkowe (CFAE), a także w przypadku metody przetwarzania sygnału w celu identyfikacji aktywności ogniskowej i/lub rotacyjnej (mapowanie FIRM), ale wyniki te okazały się trudne do powtórzenia i bardziej ostatnie randomizowane badanie (STAR-AF II) wykazało, że generyczna ablacja liniowa i CFAE nie poprawiły wyników ablacji w porównaniu z samą izolacją żył płucnych (PVI).16

Ponadto heterogeniczność cech pacjentów wyjaśniałaby zmienne wyniki, a metody medycyny precyzyjnej są potrzebne do zaprojektowania strategii terapeutycznych specyficznych dla pacjenta. Potrzebne są lepsze sposoby identyfikacji odpowiedniego substratu przedsionkowego i wykazania, że ​​celowanie w te lokalizacje poprawia wynik ablacji.

Hipoteza badawcza

Istnieją określone miejsca w przedsionkach (szczególnie w lewym przedsionku), które wykazują właściwości elektryczne, które działają jako czynniki napędzające uporczywe migotanie przedsionków. Miejsca te można analizować za pomocą bezkontaktowych technik mapowania, które dokładniej poprowadzą ablację przezcewnikową.

Wniosek

Celem USURP-II AF jest rozszerzenie prac wykonanych w USURP-I, czyli określenie charakterystyki kierowcy i mechanizmów przetrwałego migotania przedsionków. Badacze nadal muszą lepiej zrozumieć mechanizmy elektrofizjologiczne leżące u podstaw przetrwałego AF, aby mogli kierować się podejściem do ablacji w przetrwałym AF. Ograniczeniami USURP-I były zbyt krótkie czasy analizy danych (tylko 30 sekund z 5 minut wyeksportowanych danych) wyłącznie ze względu na brak mocy obliczeniowej komputera. Ponadto analizowano tylko środek ciężkości chmur DF i nie przeprowadzono porównania zachowania wirnika. Ta ostatnia analiza jest teraz możliwa. W oryginalnym badaniu zarówno wydłużenie długości cyklu, jak i ustanie arytmii były punktami końcowymi decydującymi o powodzeniu lub niepowodzeniu ablacji. Analiza zachowania zarówno DF, jak i rotora w udanych i nieudanych miejscach w dłuższych nagraniach pozwoliłaby udoskonalić cechy i kryteria ablacji, które badacze planują zastosować prospektywnie w tym nowym badaniu.

Należy zauważyć, że nie jest to badanie kliniczne i że badam różne mechanizmy PersAF po zastosowaniu poniższej strategii ablacji, a nie wyniki. Rekrutowani pacjenci będą podlegać standardowej ścieżce opieki i nie będą rekrutowani wyłącznie do celów badania. Poniżej znajduje się ogólny przegląd tego, jak zamierzam przeprowadzić kliniczny aspekt badania.