'Comprensión del sustrato electrofisiológico subyacente al Estudio de fibrilación auricular persistente II (USURP AF-Estudio II)' (USURPAF)

Se estima que hay 1,4 millones de personas en el Reino Unido con fibrilación auricular (FA), lo que representa el 2,4 % de la población adulta.1 Está bien establecido que la FA es un factor causante importante de accidente cerebrovascular isquémico y embolia sistémica.2 Además, los accidentes cerebrovasculares resultantes de la FA conllevan la mayor morbilidad y mortalidad de cualquier otra forma de accidente cerebrovascular. La FA también se asocia con una mayor morbilidad en relación con la insuficiencia cardíaca.3,4,5 El Programa Nacional de Auditoría Sentinal Stroke (SSNAP) del Reino Unido 2016/7 informó que en 7483 pacientes con FA conocida que no estaban anticoagulados antes de su accidente cerebrovascular, hubo una mortalidad del 26 % y el 45 % fueron dados de alta con discapacidad moderada-grave.6 FA, por lo tanto , no solo se asocia con un aumento de la mortalidad y la morbilidad, sino también con importantes costes sanitarios.

En términos generales, la FA se caracteriza por una despolarización errática rápida del miocardio auricular que se manifiesta clínicamente como un pulso irregular que puede ser rápido. Se diagnostica inicialmente ante la sospecha clínica mediante la palpación del pulso y luego de forma definitiva mediante un ECG que mostrará intervalos irregulares entre el complejo QRS y ausencia de onda P. Clínicamente, los pacientes pueden estar asintomáticos; sin embargo, los síntomas típicos asociados incluyen palpitaciones, disnea (de esfuerzo), síncope/presíncope y dolores torácicos. El paciente puede experimentar una variación de estos síntomas.

La clasificación de la FA depende de varios factores: presentación, duración y terminación espontánea. Hay 5 patrones definidos de FA: La FA que se diagnostica por primera vez es la que no se ha diagnosticado previamente, independientemente de la duración y la gravedad de los síntomas relacionados con la FA. FA paroxística que termina por sí sola, generalmente dentro de las 48 horas. Esto incluye episodios de FA que se cardiovierten dentro de los 7 días. FA persistente, que dura más de 7 días. FA persistente de larga duración, FA continua de más de 1 año de duración cuando se decide adoptar una estrategia de control del ritmo. La FA permanente implica que la FA ha sido aceptada tanto por el paciente como por el médico, por lo que no se buscaría más la intervención para el control del ritmo. [Guía ESC 2016 para el manejo de la fibrilación auricular].

El manejo de la FA es doble. Cuando esté clínicamente indicado, el paciente debe ser anticoagulado. En los últimos siete años, cuatro ACO no AVK (NOAC) (dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina y rivaroxabán, apixabán y edoxabán, inhibidores del factor Xa) se han probado contra la warfarina en grandes ensayos controlados aleatorios.7-10 Se ha demostrado que estos NOAC son al menos tan efectivos como la warfarina en la prevención de accidentes cerebrovasculares, con un perfil de seguridad superior y una reducción constante de la hemorragia intracraneal.11 Otras ventajas prácticas de los NOAC incluyen muy pocas interacciones farmacológicas y un inicio y final predecibles que eliminan el requisito de un control regular de la anticoagulación. Esto ha llevado a que la Guía NICE AF de 2014 brinde una recomendación de primera línea igual para los NOAC junto con la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular.12 NICE también recomienda que las opciones de anticoagulación se analicen con el paciente y que la elección se base en sus características clínicas y preferencias. La segunda opción de tratamiento es la búsqueda de una estrategia de control del ritmo o de la frecuencia. El control de la frecuencia se logra a través de la terapia con medicamentos. Cuando se busca el control del ritmo, las opciones son 1) medicamentos antiarrítmicos (AAD) o 2) ablación con catéter invasivo.

En la actualidad, los FAA actuales tienen una eficacia limitada para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA. Además, sus perfiles de efectos secundarios pueden impedir su uso a largo plazo en algunos pacientes, incluso cuando mantienen el ritmo sinusal.13 El fármaco más común utilizado para el mantenimiento del ritmo sinusal es la amiodarona, que conlleva un perfil de efectos secundarios significativo. En particular, existe un riesgo planteado por el uso a largo plazo de disfunción tiroidea (hiper o hipotiroidismo), cirrosis hepática y fibrosis pulmonar.

A los pacientes que tienen FA sintomática intolerable que no responde a la terapia médica se les puede ofrecer un tratamiento invasivo en forma de ablación. Los dos métodos de ablación son la crioablación y la ablación por radiofrecuencia. El procedimiento se realiza bajo sedación o anestesia general. Los catéteres se introducen a través de vainas colocadas en la vena femoral y se guían hasta la aurícula derecha. Los catéteres generalmente se colocan al nivel de His y CS. Se administra heparina al paciente y se realiza una punción transeptal para acceder a la aurícula izquierda. Se localizan las venas pulmonares y se aplica energía de radiofrecuencia o criobalón en áreas específicas del miocardio auricular izquierdo y alrededor de las venas pulmonares. El ritmo cardíaco de los pacientes se controla a través de ECG de superficie corporal y electrogramas intracardíacos (EGM). Piccini et al publicaron un metanálisis en 2009 que mostró que la PVI aumentaba la ausencia de FA al cabo de 1 año, en comparación con una estrategia de tratamiento sin ablación en aquellos pacientes con FA paroxística.14 Los resultados en persAF son menos alentadores. Los pacientes pueden requerir múltiples procedimientos para obtener un verdadero control de los síntomas. La ablación con catéter no está exenta de riesgos. Estos incluyen accidente cerebrovascular, taponamiento cardíaco, parálisis diafragmática secundaria al daño del nervio frénico y perforación esofágica. Por lo tanto, la selección adecuada del paciente es increíblemente importante.

La AF sostenida perpetúa más la AF. En pocas palabras, esto ocurre porque con la FA sostenida, las aurículas se vuelven fibrosas y, por lo tanto, presentan cicatriz. Con el tiempo, las aurículas se remodelan eléctrica y estructuralmente, lo que provoca una mayor perpetuación de la arritmia.

Un artículo de Haïssaguerre et al. en 1998 demostró que cuando se mapeaban las aurículas y las venas pulmonares con catéteres intracardíacos, la actividad ectópica aislada era un desencadenante de un episodio de FAp. El sitio de tesis luego se sometió a ablación por radiofrecuencia. Se encontró que las venas pulmonares son los sitios predominantes de activación más temprana y la ablación por radiofrecuencia en estos sitios evitó más pAF.15 El aislamiento de la vena pulmonar es ahora la piedra angular de la terapia para los pacientes con FAp sintomática refractaria a los medicamentos.

Todavía se necesita una mejor comprensión de los mecanismos de persAF para mejorar los resultados de la ablación con catéter. Durante la última década, se han propuesto diferentes enfoques de ablación, incluido i) uno anatómico, con líneas de ablación que imitan el procedimiento de Cox Maze, y ii) estrategias eléctricas que apuntan a identificar sitios auriculares críticos con firmas eléctricas que albergan áreas de remodelación relevante que se cree que perpetuar o impulsar el ritmo fibrilatorio caótico, por lo que su ablación terminaría con la FA y evitaría su inducción. Los primeros resultados parecían prometedores para la ablación en sitios donde los registros indicaban electrogramas auriculares fraccionados complejos (CFAE) y también con un enfoque de procesamiento de señales para identificar la actividad focal y/o del rotor (mapeo FIRM), pero se demostró que estos resultados eran difíciles de replicar y una mayor Un estudio aleatorizado reciente (STAR-AF II) mostró que la ablación genérica lineal y CFAE no mejoró el resultado de la ablación más allá del aislamiento de la vena pulmonar (PVI) solo.16

Además, la heterogeneidad en las características de los pacientes explicaría los resultados variables y se necesitan enfoques de medicina de precisión para diseñar estrategias terapéuticas específicas para cada paciente. Se necesitan mejores formas de identificar el sustrato auricular relevante y demostrar que dirigirse a estas ubicaciones mejora el resultado de la ablación.

Hipótesis de estudio

Hay ubicaciones específicas dentro de las aurículas (aurícula izquierda específicamente) que exhiben características eléctricas que actúan como impulsores en la fibrilación auricular persistente. Estos sitios pueden analizarse mediante técnicas de mapeo sin contacto que guiarán con mayor precisión la ablación con catéter.

Propuesta

El objetivo de USURP-II AF es ampliar el trabajo realizado en USURP-I y es poder determinar las características del conductor y los mecanismos de la fibrilación auricular persistente. Los investigadores aún necesitan comprender mejor los mecanismos electrofisiológicos subyacentes a la FA persistente para que puedan tener un enfoque guiado para la ablación en la FA persistente. Las limitaciones de USURP-I incluyeron tiempos de análisis de datos demasiado cortos (30 segundos solo de 5 minutos de datos exportados) simplemente debido a la falta de poder de procesamiento de la computadora. Además, solo se analizó el centro de gravedad de las nubes DF y no se realizó ninguna comparación del comportamiento del rotor. Este último análisis es ahora posible. En el estudio original, tanto la prolongación de la duración del ciclo como la terminación de la arritmia fueron puntos finales para determinar la ablación exitosa frente a la no exitosa. El análisis del comportamiento del DF y del rotor en los sitios exitosos frente a los no exitosos en registros más largos permitiría refinar las características y los criterios para la ablación que los investigadores planean aplicar prospectivamente en este nuevo estudio.

Cabe señalar que este no es un ensayo clínico y que estoy estudiando los diferentes mecanismos de PersAF después de aplicar la siguiente estrategia de ablación, en lugar de los resultados. Los pacientes reclutados estarán en una ruta de atención estándar y no serán reclutados con el único propósito del estudio. La siguiente es una descripción general amplia de cómo pretendo llevar a cabo el aspecto clínico del estudio.