"Sähköfysiologisen substraatin ymmärtäminen jatkuvan eteisvärinän tutkimuksen II taustalla (USURP AF-tutkimus II)" (USURPAF)

Yhdistyneessä kuningaskunnassa on arviolta 1,4 miljoonaa eteisvärinää (AF) sairastavaa ihmistä, mikä on 2,4 % aikuisväestöstä.1 On hyvin todettu, että AF on iskeemisen aivohalvauksen ja systeemisen embolian tärkein syy.2 Lisäksi AF:stä johtuvat aivohalvaukset aiheuttavat korkeimman sairastuvuuden ja kuolleisuuden kaikista muista aivohalvauksen muodoista. AF liittyy myös lisääntyneeseen sairastuvuuteen liittyen sydämen vajaatoimintaan.3,4,5 Yhdistyneen kuningaskunnan vuoden 2016/7 Sentinal Stroke National Audit Program (SSNAP) raportoi, että 7 483 potilaalla, joilla oli tiedossa oleva AF ja jotka eivät olleet antikoaguloituja ennen aivohalvaustaan, kuolleisuus oli 26 % ja 45 % kotiutui kohtalaisen vaikean vamman vuoksi.6 AF. , ei liity ainoastaan ​​lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, vaan myös merkittäviin terveydenhuoltokustannuksiin.

Yleisesti ottaen AF:lle on ominaista eteislihaksen nopea epäsäännöllinen depolarisaatio, joka ilmenee kliinisesti epäsäännöllisenä pulssina, joka voi olla nopea. Tämä diagnosoidaan aluksi kliinisestä epäilystä pulssin tunnustelulla ja sitten lopullisesti EKG:llä, joka näyttää epäsäännölliset intervallit QRS-kompleksin ja P-aallon puuttumisen välillä. Kliinisesti potilaat voivat olla oireettomia, mutta tyypillisiä niihin liittyviä oireita ovat sydämentykytys, (rasitus)hengitys, pyörtyminen/presynkooppi ja rintakivut. Potilas voi kokea erilaisia ​​näistä oireista.

AF:n luokittelu riippuu useista tekijöistä: esiintymisestä, kestosta ja spontaanista päättymisestä. AF:llä on 5 määriteltyä mallia: Ensimmäinen diagnosoitu AF on sellainen, jota ei ole aiemmin diagnosoitu, riippumatta AF:hen liittyvien oireiden kestosta ja vakavuudesta. Paroksismaalinen AF, joka loppuu itsestään, yleensä 48 tunnin kuluessa. Tämä sisältää AF-jaksot, jotka katkeavat 7 päivän sisällä. Jatkuva AF, joka kestää yli 7 päivää. Pitkään jatkunut jatkuva automaattitarkennus, jatkuva automaattitarkennus, joka kestää yli vuoden, kun päätetään ottaa käyttöön rytminhallintastrategia. Pysyvä AF tarkoittaa, että sekä potilas että lääkäri ovat hyväksyneet AF:n, joten rytminsäätöinterventioon ei enää pyritä. [2016 ESC:n ohjeet eteisvärinän hallintaan].

AF:n hallinta on kaksijakoinen. Potilaalle tulee antaa antikoagulaatiota, jos se on kliinisesti aiheellista. Viimeisten seitsemän vuoden aikana neljää ei-VKA OAC:tä (NOAC) - dabigatraania, suoraa trombiinin estäjää ja rivaroksabaania, apiksabaania ja edoksabaania, tekijän Xa estäjiä - on testattu varfariinia vastaan ​​suurissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.7-10 Näiden NOAC-yhdisteiden on osoitettu olevan vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini aivohalvauksen ehkäisyssä, ja niillä on ylivoimainen turvallisuusprofiili ja ne vähentävät johdonmukaisesti kallonsisäistä verenvuotoa. Muita NOAC-lääkkeiden käytännön etuja ovat hyvin harvat lääkevuorovaikutukset ja ennustettavissa oleva alkaminen ja alkaminen, mikä eliminoi säännöllisen antikoagulaation seurannan tarpeen. Tämä on johtanut siihen, että vuoden 2014 NICE AF -ohjeissa annetaan yhtäläinen ensisijainen suositus NOAC:ille varfariinin rinnalla aivohalvauksen ehkäisyyn.12 NICE suosittelee myös, että antikoagulaatiovaihtoehdoista keskustellaan potilaan kanssa ja valinnan tulisi perustua potilaan kliinisiin ominaisuuksiin ja mieltymyksiin. Toinen hoitovaihtoehto on joko rytmin tai nopeuden hallintastrategian harjoittaminen. Nopeuden hallinta saavutetaan lääkehoidolla. Rytminhallintaan pyrittäessä vaihtoehtona ovat 1) rytmihäiriölääkkeet (AAD) tai 2) invasiivinen katetriablaatio.

Tällä hetkellä nykyisten AAD-lääkkeiden tehokkuus sinusrytmin ylläpitämisessä AF-potilailla on rajallinen. Lisäksi sivuvaikutusprofiilit voivat estää niiden pitkäaikaisen käytön joillakin potilailla, vaikka he säilyttäisivät sinusrytmin.13 Yleisin sinusrytmin ylläpitämiseen käytetty lääke on amiodaroni, jolla on merkittävä sivuvaikutusprofiili. Erityisesti pitkäaikaisesta käytöstä aiheutuu riskiä kilpirauhasen vajaatoiminnasta (hyper- tai hypotyreoosista), maksakirroosista ja keuhkofibroosista.

Potilaille, joilla on sietämätön oireinen AF, joka ei reagoi lääkehoitoon, voidaan tarjota invasiivista hoitoa ablaation muodossa. Kaksi ablaatiomenetelmää ovat kryoablaatio ja radiotaajuinen ablaatio. Toimenpide suoritetaan sedaatiossa tai yleisanestesiassa. Katetrit viedään reisilaskimoon sijoitettujen tuppien kautta ja ohjataan ylös oikeaan eteiseen. Katetrit sijoitetaan yleensä His- ja CS-tasolle. Potilaalle annetaan hepariinia ja transeptaalinen pistos suoritetaan päästäkseen vasempaan eteiseen. Keuhkolaskimot sijoitetaan ja radiotaajuusenergiaa tai kryopalloa syötetään tietyille vasemman eteisen sydänlihaksen alueille ja keuhkolaskimoiden ympärille. Potilaan sydämen rytmiä seurataan kehon pinta-EKG:llä ja intrakardiaalisilla elektrogrammeilla (EGM). Piccini ym. julkaisivat meta-analyysin vuonna 2009, joka osoitti, että PVI lisäsi AF:n vapautta 1 vuoden kohdalla verrattuna ei-ablaatiohoitoon niillä potilailla, joilla oli kohtauksellinen AF.14 PersAF:n tulokset eivät ole yhtä rohkaisevia. Potilaat saattavat vaatia useita toimenpiteitä saadakseen todellisen oireen hallinnan. Katetriablaatio ei ole ilman riskejä. Näitä ovat aivohalvaus, sydämen tamponadi, palleahalvaus, joka on sekundaarinen nieluhermon vauriosta ja ruokatorven perforaatio. Asianmukainen potilasvalinta on siksi erittäin tärkeää.

Jatkuva automaattitarkennus jatkaa tarkennusta. Yksinkertaisesti sanottuna tämä johtuu siitä, että jatkuvassa AF:ssä eteiset fibrosoituvat ja siten niissä on arpia. Ajan myötä eteiset muuttuvat sähköisesti ja rakenteellisesti uudelleen, mikä aiheuttaa rytmihäiriön jatkumisen.

Haïssaguerren et al. Vuonna 1998 osoitti, että kun eteiset ja keuhkolaskimot kartoitettiin sydämensisäisillä katereilla, eristetty kohdunulkoinen aktiivisuus laukaisi pAF-jakson. Opinnäytetyöpaikalle tehtiin sitten RF-ablaatio. Keuhkolaskimoiden havaittiin olevan vallitseva aikaisintaan aktivoituminen, ja RF-ablaatio näissä kohdissa esti lisäpAF:n.15 Keuhkolaskimon eristäminen on nyt hoidon kulmakivi potilailla, joilla on oireenmukainen lääkeresistentti pAF.

PersAF:n mekanismien parempaa ymmärtämistä tarvitaan edelleen katetrin ablaatiotulosten parantamiseksi. Viime vuosikymmenen aikana on ehdotettu erilaisia ​​ablaatiomenetelmiä, mukaan lukien i) anatominen menetelmä, jossa ablaatiolinjat jäljittelevät Cox Maze -menettelyä, ja ii) sähköiset strategiat, joiden tarkoituksena on tunnistaa kriittiset eteiskohdat sähköisillä allekirjoituksilla, jotka sisältävät merkityksellisiä uudelleenmuotoilualueita, joiden uskotaan ylläpitää tai ajaa kaoottista fibrillaatiorytmiä, jolloin niiden ablaatio lopettaisi AF:n ja estäisi sen induktion. Varhaiset tulokset vaikuttivat lupaavilta ablaatiosta paikoissa, joissa tallennukset osoittivat monimutkaisia ​​fraktioituja eteiselektrogrammeja (CFAE) ja myös signaalinkäsittelymenetelmällä poltto- ja/tai roottoriaktiivisuuden tunnistamiseksi (FIRM-kartoitus), mutta nämä tulokset osoittautuivat vaikeaksi toistaa. äskettäin satunnaistettu tutkimus (STAR-AF II) osoitti, että yleinen lineaarinen ja CFAE-ablaatio eivät parantaneet ablaatiotulosta pelkästään keuhkolaskimon eristämisen (PVI) lisäksi.16

Myös potilaan ominaisuuksien heterogeenisyys selittäisi vaihtelevat tulokset, ja potilaskohtaisten hoitostrategioiden suunnittelussa tarvitaan täsmälääketieteellisiä lähestymistapoja. Tarvitaan parempia tapoja tunnistaa asiaankuuluva eteissubstraatti ja osoittaa, että kohdistaminen näihin kohtiin parantaa ablaatiotulosta.

Tutkimushypoteesi

Eteisessä (erityisesti vasemmassa eteisessä) on tiettyjä paikkoja, joissa on sähköisiä ominaisuuksia, jotka vaikuttavat jatkuvaan eteisvärinään. Nämä kohdat voidaan analysoida kosketuksettomilla kartoitustekniikoilla, jotka ohjaavat tarkemmin katetrin ablaatiota.

Ehdotus

USURP-II AF:n tavoitteena on laajentaa USURP-I:ssä tehtyä työtä ja se on pystyä määrittämään jatkuvan eteisvärinän kuljettajan ominaisuuksia ja mekanismeja. Tutkijoiden on vielä ymmärrettävä paremmin jatkuvan AF:n taustalla olevat sähköfysiologiset mekanismit, jotta tutkijat voivat saada ohjatun lähestymistavan ablaatioon jatkuvassa AF:ssä. USURP-I:n rajoitukset sisälsivät liian lyhyet data-analyysiajat (30 sekuntia vain 5 minuutin viennistä tiedosta) puhtaasti tietokoneen käsittelytehon puutteen vuoksi. Lisäksi analysoitiin vain DF-pilvien painopiste, eikä roottorin käyttäytymistä vertailtu. Jälkimmäinen analyysi on nyt mahdollinen. Alkuperäisessä tutkimuksessa sekä syklin pituuden pidentäminen että rytmihäiriön päättyminen olivat päätepisteitä onnistuneen vs. epäonnistuneen ablation määrittämisessä. Sekä DF:n että roottorin käyttäytymisen analyysi onnistuneissa vs. epäonnistuneissa paikoissa pidemmissä tallennuksissa mahdollistaisi ablaatioon liittyvien ominaisuuksien ja kriteerien tarkentamisen, joita tutkijat aikovat soveltaa tulevaisuuteen tässä uudessa tutkimuksessa.

On huomattava, että tämä ei ole kliininen tutkimus ja että tutkin PersAF:n eri mekanismeja alla olevan ablaatiostrategian soveltamisen jälkeen tulosten sijaan. Rekrytoidut potilaat ovat tavallisella hoitopolulla, eikä heitä värvätä yksinomaan tutkimuksen tarkoituksiin. Seuraavassa on laaja yleiskatsaus siitä, kuinka aion suorittaa tutkimuksen kliinisen puolen.