'Forståelse af det elektrofysiologiske substrat, der ligger til grund for persistent atrieflimren undersøgelse II (USURP AF-undersøgelse II)' (USURPAF)

Der er anslået 1,4 millioner mennesker i Storbritannien med atrieflimren (AF), som tegner sig for 2,4 % af den voksne befolkning.1 Det er veletableret, at AF er en væsentlig årsagsfaktor for iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli.2 Derudover har slagtilfælde, der skyldes AF, den højeste sygelighed og dødelighed af enhver anden form for slagtilfælde. AF er også forbundet med øget sygelighed i forhold til hjertesvigt.3,4,5 Det britiske 2016/7 Sentinal Stroke National Audit Program (SSNAP) rapporterede, at hos 7.483 patienter med kendt AF, som ikke var antikoaguleret før deres slagtilfælde, var der en dødelighed på 26 %, og 45 % blev udskrevet med moderat-svær invaliditet.6 AF, derfor , er ikke kun forbundet med øget dødelighed og sygelighed, men også betydelige sundhedsomkostninger.

Generelt er AF karakteriseret ved en hurtig uregelmæssig depolarisering af det atrielle myokardium, som manifesterer sig klinisk som en uregelmæssig puls, der kan være hurtig. Dette diagnosticeres indledningsvis på klinisk mistanke ved palpation af pulsen og derefter definitivt ved et EKG, som vil vise uregelmæssige intervaller mellem QRS-komplekset og fravær af en P-bølge. Klinisk kan patienter være asymptomatiske, men typiske associerede symptomer omfatter hjertebanken, (anstrengelses)dyspnø, synkope/presynkope og brystsmerter. Patienten kan opleve en variation af disse symptomer.

Klassificeringen af ​​AF afhænger af flere faktorer: præsentation, varighed og spontan afslutning. Der er 5 definerede mønstre af AF: Første diagnosticerede AF er den, der ikke tidligere er blevet diagnosticeret, uanset varighed og sværhedsgrad af AF-relaterede symptomer. Paroxysmal AF, som selv ophører, normalt inden for 48 timer. Dette inkluderer AF-episoder, som cardioverteres inden for 7 dage. Vedvarende AF, som varer længere end 7 dage. Langvarig vedvarende AF, kontinuerlig AF, der varer >1 år, når det besluttes at vedtage en rytmekontrolstrategi. Permanent AF indebærer, at AF er blevet accepteret af både patienten og lægen, derfor ville der ikke være nogen yderligere forfølgelse af rytmekontrolintervention. [2016 ESC retningslinjer for håndtering af atrieflimren].

Styringen af ​​AF er todelt. Hvor det er klinisk indiceret, bør patienten antikoaguleres. I løbet af de sidste syv år er fire non-VKA OAC'er (NOAC'er)-dabigatran, en direkte thrombinhæmmer og rivaroxaban, apixaban og Edoxaban, faktor Xa-hæmmere blevet testet mod warfarin i store randomiserede kontrollerede forsøg.7-10 Disse NOAC'er har vist sig at være mindst lige så effektive som warfarin til forebyggelse af slagtilfælde, med en overlegen sikkerhedsprofil, der konsekvent reducerer intrakraniel blødning.11 Andre praktiske fordele ved NOAC'erne omfatter meget få lægemiddelinteraktioner og en forudsigelig start og offset, der eliminerer kravet om regelmæssig antikoaguleringsmonitorering. Dette har ført til, at NICE AF Guideline fra 2014 giver en tilsvarende førstelinjeanbefaling for NOAC'er sammen med warfarin til forebyggelse af slagtilfælde.12 NICE anbefaler også, at mulighederne for antikoagulering bør drøftes med patienten, og valget bør baseres på deres kliniske træk og præferencer. Den anden behandlingsmulighed er udøvelse af enten en rytme- eller hastighedskontrolstrategi. Hastighedskontrol opnås via lægemiddelbehandling. Når man sigter efter rytmekontrol, er muligheden 1) antiarytmiske lægemidler (AAD'er) eller 2) Invasiv kateterablation.

På nuværende tidspunkt har nuværende AAD'er begrænset effektivitet til at opretholde sinusrytme hos patienter med AF. Derudover kan der bivirkningsprofiler forhindre deres langtidsbrug hos nogle patienter, selv hvor de opretholder sinusrytmen.13 Det mest almindelige lægemiddel til vedligeholdelse af sinusrytme er Amiodaron, som har en betydelig bivirkningsprofil. Især er der en risiko forbundet med langvarig brug af skjoldbruskkirteldysfunktion (hyper- eller hypothyroidisme), levercirrhose og lungefibrose.

Patienter, som har utålelig symptomatisk AF, som ikke reagerer på medicinsk behandling, kan tilbydes invasiv behandling i form af en ablation. De to metoder til ablation er kryoablation og radiofrekvensablation. Indgrebet udføres under sedation eller generel anæstesi. Katetre indføres via skeder placeret i lårbensvenen og føres op til højre atrium. Katetre placeres normalt på niveau med His og CS. Patienten får heparin, og der udføres en transeptalpunktur for at få adgang til venstre atrium. Lungevenerne er lokaliseret, og radiofrekvensenergi eller kryoballonen påføres specifikke områder af det venstre atriale myokardium og omkring lungevenerne. Patientens hjerterytme overvåges via kropsoverflade-EKG'er og intrakardiale elektrogrammer (EGM'er). Piccini et al offentliggjorde en metaanalyse i 2009, som viste, at PVI øgede friheden fra AF efter 1 år sammenlignet med en ikke-ablationsbehandlingsstrategi hos de patienter med paroxysmal AF.14 Resultaterne i persAF er mindre opmuntrende. Patienter kan kræve flere procedurer for at opnå ægte symptomkontrol. Kateterablation er ikke uden risici. Disse omfatter slagtilfælde, hjertetamponade, diafragmatisk lammelse sekundært til skade på phrenic nerve og esophageal perforation. Passende patientvalg er derfor utrolig vigtigt.

Vedvarende AF fastholder yderligere AF. Kort sagt, dette sker, fordi med vedvarende AF bliver atrierne fibroserede og derfor udviser ar. Over tid bliver atrierne elektrisk og strukturelt ombygget, hvilket forårsager yderligere opretholdelse af arytmien.

Et papir af Haïssaguerre et al. i 1998 viste, at når forkamrene og lungevenerne blev kortlagt med intrakardiale katetre, var isoleret ektopisk aktivitet en trigger for en pAF-episode. Afhandlingsstedet undergik derefter RF-ablation. Lungevenerne viste sig at være de dominerende steder for tidligst aktivering, og RF-ablation på disse steder forhindrede yderligere pAF.15 Isolering af lungevener er nu hjørnestenen i behandlingen for patienter med symptomatisk lægemiddelrefraktær pAF.

En bedre forståelse af mekanismerne ved persAF er stadig nødvendig for at forbedre kateterablationsresultaterne. I løbet af det sidste årti er forskellige ablationstilgange blevet foreslået, herunder i) en anatomisk, med ablationslinjer, der efterligner Cox Maze-proceduren, og ii) elektriske strategier, som sigter mod at identificere kritiske atrielle steder med elektriske signaturer, der rummer områder med relevant ombygning, der menes at fastholde eller drive den kaotiske fibrillatoriske rytme, hvorved deres ablation ville afslutte AF og forhindre dens induktion. Tidlige resultater syntes lovende ablation på steder, hvor optagelserne indikerede komplekse fraktionerede atrielle elektrogrammer (CFAE'er) og også med en signalbehandlingstilgang til at identificere fokal- og/eller rotoraktivitet (FIRM-kortlægning), men disse resultater viste sig at være vanskelige at replikere og en mere nyligt randomiseret studie (STAR-AF II) viste, at generisk lineær og CFAE-ablation ikke forbedrede ablationsresultatet ud over pulmonal veneisolation (PVI) alene.16

Også heterogenitet i patientkarakteristika vil forklare de variable resultater, og præcisionsmedicinske tilgange er nødvendige for at designe patientspecifikke terapeutiske strategier. Der er behov for bedre måder til at identificere relevant atrielt substrat og til at demonstrere, at målretning mod disse steder forbedrer ablationsresultatet.

Studiehypotese

Der er specifikke steder i atrierne (specifikt venstre atrium), som udviser elektriske egenskaber, som virker som drivere i vedvarende atrieflimren. Disse steder kan analyseres ved hjælp af ikke-kontakt kortlægningsteknikker, som vil mere præcist guide kateterablation.

Forslag

Formålet med USURP-II AF er at udvide det arbejde, der udføres i USURP-I, og det er at være i stand til at bestemme førerkarakteristika og mekanismer for vedvarende atrieflimren. Efterforskerne skal stadig bedre forstå de elektrofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for vedvarende AF, så efterforskerne kan have en guidet tilgang til ablation ved vedvarende AF. Begrænsninger af USURP-I inkluderede for kortere dataanalysetider (kun 30 sekunder fra 5 minutters eksporterede data) udelukkende på grund af mangel på computerens processorkraft. Derudover blev kun tyngdepunktet for DF-skyer analyseret, og der blev ikke foretaget nogen sammenligning af rotoradfærd. Sidstnævnte analyse er nu mulig. I den oprindelige undersøgelse var både forlængelse af cykluslængden og afslutning af arytmien endepunkter i bestemmelsen af ​​vellykket vs. mislykket ablation. Analyse af både DF- og rotoradfærd på succesrige vs. mislykkede steder i længere optagelser ville tillade forfining af de karakteristika og kriterier for ablation, som efterforskerne planlægger at anvende prospektivt i denne nye undersøgelse.

Det skal bemærkes, at dette ikke er et klinisk forsøg, og at jeg studerer de forskellige mekanismer af PersAF efter anvendelse af nedenstående ablationsstrategi snarere end resultater. De rekrutterede patienter vil være på en standardbehandlingsvej og vil ikke blive rekrutteret udelukkende til undersøgelsens formål. Det følgende er en bred oversigt over, hvordan jeg agter at udføre det kliniske aspekt af undersøgelsen.