'지속성 심방 세동 연구 II(USURP AF-연구 II)의 기초가 되는 전기생리학적 기질 이해' (USURPAF)

영국에는 성인 인구의 2.4%를 차지하는 심방 세동(AF) 환자가 약 140만 명 있습니다.1 AF가 허혈성 뇌졸중 및 전신 색전증의 주요 원인 인자라는 것은 잘 알려져 있습니다.2 또한 심방세동으로 인한 뇌졸중은 다른 형태의 뇌졸중 중에서 가장 높은 이환율과 사망률을 나타냅니다. 심방세동은 또한 심부전과 관련하여 이환율 증가와 관련이 있습니다.3,4,5 영국 2016/7 SSNAP(Sentinal Stroke National Audit Program)는 뇌졸중 전에 항응고제를 투여받지 않은 알려진 심방세동 환자 7,483명의 사망률이 26%이고 45%가 중등도 이상의 장애로 퇴원했다고 보고했습니다.6 AF, 따라서 , 사망률 및 이환율 증가뿐만 아니라 상당한 의료 비용과도 관련이 있습니다.

광범위하게 말해서 AF는 심방 심근의 빠르고 불규칙한 탈분극을 특징으로 하며 이는 임상적으로 빠르고 불규칙한 맥박으로 나타납니다. 이것은 처음에는 맥박 촉진에 의한 임상적 의심으로 진단되고 QRS 복합체와 P-파의 부재 사이의 불규칙한 간격을 보여주는 ECG에 의해 결정적으로 진단됩니다. 임상적으로 환자는 무증상일 수 있지만 전형적인 관련 증상으로는 심계항진, (운동성) 호흡곤란, 실신/전실신 및 흉통이 있습니다. 환자는 이러한 증상의 변형을 경험할 수 있습니다.

심방세동의 분류는 제시, 기간 및 자연 종료와 같은 몇 가지 요인에 따라 달라집니다. 심방세동에는 5가지 정의된 패턴이 있습니다. 처음 진단된 심방세동은 심방세동 관련 증상의 지속 기간과 중증도에 관계없이 이전에 진단되지 않은 심방세동입니다. 일반적으로 48시간 이내에 저절로 종료되는 발작성 AF. 여기에는 7일 이내에 심율동 전환이 된 심방세동 에피소드가 포함됩니다. 7일 이상 지속되는 영구 AF. 장기 지속성 AF, 리듬 제어 전략을 채택하기로 결정한 경우 >1년 지속되는 지속성 AF. 영구 심방세동은 심방세동이 환자와 의사 모두에 의해 받아들여졌음을 의미하므로 더 이상 리듬 조절 개입을 추구하지 않을 것입니다. [심방세동 관리를 위한 2016 ESC 가이드라인].

AF 관리는 두 가지입니다. 임상적으로 필요한 경우 환자는 항응고제를 투여받아야 합니다. 지난 7년 동안 VKA가 아닌 OAC(NOAC) 4개(직접 트롬빈 억제제인 ​​dabigatran, Xa 인자 억제제인 ​​rivaroxaban, apixaban 및 Edoxaban)가 대규모 무작위 대조 시험에서 와파린에 대해 테스트되었습니다.7-10 이러한 NOAC은 뇌출혈을 지속적으로 감소시키는 우수한 안전성 프로필과 함께 뇌졸중 예방에 적어도 와파린만큼 효과적인 것으로 나타났습니다.11 NOAC의 다른 실용적인 장점은 약물 상호 작용이 거의 없고 예측 가능한 발병 및 상쇄를 포함하여 정기적인 항응고제 모니터링이 필요하지 않다는 것입니다. 이로 인해 2014 NICE AF 가이드라인은 뇌졸중 예방을 위해 와파린과 함께 NOAC에 대해 동등한 1차 권장 사항을 제공했습니다.12 NICE는 또한 항응고제에 대한 옵션이 환자와 논의되어야 하며 선택은 환자의 임상적 특징과 선호도를 기반으로 해야 한다고 권장합니다. 두 번째 치료 옵션은 리듬 또는 속도 제어 전략을 추구하는 것입니다. 속도 조절은 약물 요법을 통해 이루어집니다. 리듬 조절을 목표로 할 때 옵션은 1) 항부정맥제(AAD) 또는 2) 침습적 카테터 절제입니다.

현재 AAD는 심방세동 환자의 동리듬 유지에 제한적인 효능을 가지고 있습니다. 또한 부비동 리듬을 유지하고 있는 경우에도 일부 환자의 경우 부작용 프로필이 장기간 사용을 방해할 수 있습니다.13 부비동 리듬 유지에 사용되는 가장 일반적인 약물은 심각한 부작용 프로필을 수반하는 Amiodarone입니다. 특히 갑상선 기능 장애(갑상선 기능 항진증 또는 갑상선 기능 저하증), 간경화 및 폐 섬유증의 장기 사용으로 인한 위험이 있습니다.

내과적 치료에 반응하지 않는 참을 수 없는 증상성 심방세동이 있는 환자는 절제의 형태로 침습적 치료를 받을 수 있습니다. 절제의 두 가지 방법은 냉동 절제와 고주파 절제입니다. 절차는 진정 또는 전신 마취하에 수행됩니다. 카테터는 대퇴 정맥에 삽입된 칼집을 통해 삽입되어 우심방까지 유도됩니다. 카테터는 일반적으로 His 및 CS 수준에 배치됩니다. 환자에게 헤파린을 투여하고 좌심방에 접근하기 위해 중격 천자를 시행합니다. 폐정맥을 위치시키고 고주파 에너지 또는 냉동 풍선을 좌심방 심근의 특정 부위와 폐정맥 주변에 적용합니다. 환자의 심장 리듬은 신체 표면 ECG 및 심장 내 전기도(EGM)를 통해 모니터링됩니다. Piccini 등은 2009년에 발작성 심방세동 환자의 비절제 치료 전략에 비해 PVI가 심방세동으로부터의 자유를 증가시켰다는 메타 분석을 발표했습니다.14 persAF의 결과는 덜 고무적입니다. 환자는 진정한 증상 조절을 위해 여러 절차가 필요할 수 있습니다. 카테터 절제는 위험이 없는 것이 아닙니다. 여기에는 뇌졸중, 심장 압전, 횡격막 신경 손상에 따른 횡격막 마비 및 식도 천공이 포함됩니다. 따라서 적절한 환자 선택은 매우 중요합니다.

지속 AF는 추가 AF를 지속시킵니다. 간단히 말해, AF가 지속되면 심방이 섬유화되어 흉터가 나타나기 때문에 발생합니다. 시간이 지남에 따라 심방은 전기적 및 구조적으로 리모델링되어 부정맥이 더욱 지속됩니다.

Haïssaguerre 등의 논문. 1998년에 심방과 폐정맥이 심장내 카테터로 매핑되었을 때 분리된 이소성 활동이 pAF 에피소드의 트리거임을 보여주었습니다. 그런 다음 논문 사이트는 RF 절제를 거쳤습니다. 폐정맥은 초기 활성화의 우세한 부위인 것으로 밝혀졌으며 이들 부위에서의 RF 절제는 추가 pAF를 방지했습니다.15 폐정맥 격리는 이제 증상이 있는 약물 불응성 pAF 환자를 위한 치료의 초석입니다.

카테터 절제 결과를 개선하기 위해서는 persAF의 메커니즘에 대한 더 나은 이해가 여전히 필요합니다. 지난 10년 동안 i) Cox Maze 절차를 모방한 절제 라인이 있는 해부학적 방법, 및 ii) 전기 신호로 중요한 심방 부위를 식별하는 것을 목표로 하는 전기 전략을 포함하여 다양한 절제 방법이 제안되었습니다. 혼돈의 세동 리듬을 영속시키거나 구동하여 절제하면 AF가 종료되고 유도가 방지됩니다. 초기 결과는 기록이 복합 분할 심방 전기도(CFAE)를 나타내는 사이트에서 유망한 절제로 나타났으며 초점 및/또는 로터 활동(FIRM 매핑)을 식별하기 위한 신호 처리 접근 방식을 사용했지만 이러한 결과는 복제하기 어려운 것으로 입증되었으며 더 많은 최근의 무작위 연구(STAR-AF II)에서는 일반 선형 및 CFAE 절제가 폐정맥 격리(PVI) 단독보다 절제 결과를 개선하지 못하는 것으로 나타났습니다.16

또한 환자 특성의 이질성은 다양한 결과를 설명할 수 있으며 환자별 치료 전략을 설계하기 위해서는 정밀 의학 접근이 필요합니다. 관련 심방 기판을 식별하고 이러한 위치를 타겟팅하면 절제 결과가 개선된다는 것을 입증하는 더 나은 방법이 필요합니다.

연구 가설

지속적인 심방 세동의 드라이버 역할을 하는 전기적 특성을 나타내는 심방(특히 좌심방) 내 특정 위치가 있습니다. 이러한 부위는 카테터 절제를 보다 정확하게 안내하는 비접촉 매핑 기술로 분석할 수 있습니다.

제안

USURP-II AF의 목표는 USURP-I에서 수행된 작업을 확장하고 지속적인 심방 세동의 운전자 특성과 메커니즘을 결정할 수 있도록 하는 것입니다. 조사관은 여전히 ​​조사관이 지속성 AF에서 절제에 대한 유도 접근 방식을 가질 수 있도록 지속성 AF의 기본 전기생리학적 메커니즘을 더 잘 이해할 필요가 있습니다. USURP-I의 한계는 순전히 컴퓨터 처리 능력 부족으로 인해 너무 짧은 데이터 분석 시간(내보낸 데이터 5분에서 30초만)을 포함했습니다. 또한 DF 구름의 무게 중심만 분석되었으며 로터 거동에 대한 비교는 수행되지 않았습니다. 이제 후자의 분석이 가능합니다. 원래 연구에서 주기 길이의 연장과 부정맥의 종료는 성공적인 절제와 실패한 절제를 결정하는 종점이었습니다. 더 긴 기록에서 성공한 사이트와 실패한 사이트에서 DF 및 로터 거동을 모두 분석하면 연구자가 이 새로운 연구에서 전향적으로 적용할 절제에 대한 특성 및 기준을 개선할 수 있습니다.

이것은 임상 시험이 아니며 결과보다는 아래의 절제 전략을 적용한 후 PersAF의 다양한 메커니즘을 연구하고 있다는 점에 유의해야 합니다. 모집된 환자는 표준 치료 경로에 있을 것이며 연구의 유일한 목적을 위해 모집되지 않을 것입니다. 다음은 연구의 임상적 측면을 수행하려는 방법에 대한 광범위한 개요입니다.