'Comprendre le substrat électrophysiologique sous-jacent à l'étude de fibrillation auriculaire persistante II (USURP AF-Étude II)' (USURPAF)

On estime que 1,4 million de personnes au Royaume-Uni souffrent de fibrillation auriculaire (FA), ce qui représente 2,4 % de la population adulte.1 Il est bien établi que la FA est un facteur causal majeur d'AVC ischémique et d'embolie systémique.2 De plus, les AVC résultant de la FA entraînent la morbidité et la mortalité les plus élevées de toute autre forme d'AVC. La FA est également associée à une morbidité accrue liée à l'insuffisance cardiaque.3,4,5 Le Sentinal Stroke National Audit Program (SSNAP) du Royaume-Uni 2016/7 a rapporté que chez 7 483 patients atteints de FA connue qui n'avaient pas reçu d'anticoagulation avant leur AVC, il y avait une mortalité de 26 % et 45 % étaient sortis avec une incapacité modérée à sévère.6 FA, donc , est non seulement associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité, mais également à des coûts de santé importants.

D'une manière générale, la FA est caractérisée par une dépolarisation erratique rapide du myocarde auriculaire qui se manifeste cliniquement par un pouls irrégulier qui peut être rapide. Celui-ci est diagnostiqué initialement sur suspicion clinique par la palpation du pouls puis définitivement par un ECG qui montrera des intervalles irréguliers entre le complexe QRS et l'absence d'onde P. Cliniquement, les patients peuvent être asymptomatiques, mais les symptômes typiques associés incluent des palpitations, une dyspnée (d'effort), une syncope/présyncope et des douleurs thoraciques. Le patient peut ressentir une variation de ces symptômes.

La classification de la FA dépend de plusieurs facteurs : présentation, durée et arrêt spontané. Il existe 5 modèles définis de FA : La première FA diagnostiquée est celle qui n'a pas été diagnostiquée auparavant, quelles que soient la durée et la gravité des symptômes liés à la FA. FA paroxystique qui se termine d'elle-même, généralement dans les 48 heures. Cela inclut les épisodes de FA qui sont cardiovertis dans les 7 jours. FA persistante, qui dure plus de 7 jours. FA persistante de longue date, FA continue > 1 an lorsqu'il est décidé d'adopter une stratégie de contrôle du rythme. La FA permanente implique que la FA a été acceptée à la fois par le patient et le médecin, par conséquent, il n'y aurait plus de poursuite de l'intervention de contrôle du rythme. [Lignes directrices ESC 2016 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire].

La gestion de la FA est double. Lorsque cela est cliniquement indiqué, le patient doit être anticoagulé. Au cours des sept dernières années, quatre OAC non AVK (NACO) - le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine et le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban, des inhibiteurs du facteur Xa - ont été testés contre la warfarine dans de vastes essais contrôlés randomisés.7-10 Ces NACO se sont avérés au moins aussi efficaces que la warfarine dans la prévention des AVC, avec un profil d'innocuité supérieur, réduisant systématiquement les hémorragies intracrâniennes.11 D'autres avantages pratiques des NOAC comprennent très peu d'interactions médicamenteuses et un début et un décalage prévisibles qui éliminent la nécessité d'une surveillance régulière de l'anticoagulation. Cela a conduit à la directive NICE AF 2014 donnant une recommandation de première ligne égale pour les NACO aux côtés de la warfarine pour la prévention des AVC.12 Le NICE recommande également que les options d'anticoagulation soient discutées avec le patient et que le choix soit basé sur ses caractéristiques cliniques et ses préférences. La deuxième option de traitement est la poursuite d'une stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence. Le contrôle de la fréquence est obtenu par le biais d'un traitement médicamenteux. Lorsque vous visez le contrôle du rythme, les options sont 1) les médicaments anti-arythmiques (AAD) ou 2) l'ablation invasive par cathéter.

À l'heure actuelle, les AAD actuels ont une efficacité limitée pour maintenir le rythme sinusal chez les patients atteints de FA. De plus, leurs profils d'effets secondaires peuvent empêcher leur utilisation à long terme chez certains patients, même lorsqu'ils maintiennent un rythme sinusal.13 Le médicament le plus couramment utilisé pour le maintien du rythme sinusal est l'amiodarone, qui présente un profil d'effets secondaires important. En particulier, il existe un risque posé par l'utilisation à long terme de dysfonctionnement thyroïdien (hyper- ou hypothyroïdie), de cirrhose du foie et de fibrose pulmonaire.

Les patients qui ont une FA symptomatique intolérable qui ne répond pas au traitement médical peuvent se voir proposer un traitement invasif sous la forme d'une ablation. Les deux méthodes d'ablation sont la cryoablation et l'ablation par radiofréquence. La procédure est réalisée sous sédation ou anesthésie générale. Les cathéters sont introduits via des gaines placées dans la veine fémorale et guidées jusqu'à l'oreillette droite. Les cathéters sont généralement placés au niveau du His et du CS. Le patient reçoit de l'héparine et une ponction transeptale est réalisée pour accéder à l'oreillette gauche. Les veines pulmonaires sont localisées et l'énergie radiofréquence ou le cryoballon est appliqué sur des zones spécifiques du myocarde auriculaire gauche et autour des veines pulmonaires. Le rythme cardiaque du patient est surveillé via des ECG de surface corporelle et des électrogrammes intracardiaques (EGM). Piccini et al ont publié une méta-analyse en 2009 qui a montré que le PVI augmentait l'absence de FA à 1 an, par rapport à une stratégie de traitement sans ablation chez les patients atteints de FA paroxystique.14 Les résultats de la persAF sont moins encourageants. Les patients peuvent avoir besoin de plusieurs procédures pour obtenir un véritable contrôle des symptômes. L'ablation par cathéter n'est pas sans risques. Il s'agit notamment des accidents vasculaires cérébraux, de la tamponnade cardiaque, de la paralysie diaphragmatique secondaire à des lésions du nerf phrénique et de la perforation œsophagienne. La sélection appropriée des patients est donc extrêmement importante.

L'AF soutenu perpétue davantage d'AF. En termes simples, cela se produit parce qu'avec une FA soutenue, les oreillettes deviennent fibrosées et présentent donc une cicatrice. Au fil du temps, les oreillettes se remodèlent électriquement et structurellement, entraînant une perpétuation supplémentaire de l'arythmie.

Un article de Haissaguerre et al. en 1998 ont montré que lorsque les oreillettes et les veines pulmonaires étaient cartographiées avec des cathéters intracardiaques, une activité ectopique isolée était un déclencheur d'un épisode de pAF. Ce site a ensuite subi une ablation RF. Les veines pulmonaires se sont avérées être les sites prédominants de l'activation la plus précoce et l'ablation RF à ces sites a empêché davantage de pAF.15 L'isolement des veines pulmonaires est désormais la pierre angulaire du traitement des patients atteints de pAF symptomatique réfractaire aux médicaments.

Une meilleure compréhension des mécanismes de persAF est encore nécessaire pour améliorer les résultats de l'ablation par cathéter. Au cours de la dernière décennie, différentes approches d'ablation ont été proposées, y compris i) une approche anatomique, avec des lignes d'ablation imitant la procédure de Cox Maze, et ii) des stratégies électriques qui visent à identifier les sites auriculaires critiques avec des signatures électriques qui abritent des zones de remodelage pertinentes supposées perpétuer ou conduire le rythme fibrillatoire chaotique, par lequel leur ablation mettrait fin à la FA et empêcherait son induction. Les premiers résultats semblaient prometteurs pour l'ablation sur les sites où les enregistrements indiquaient des électrogrammes auriculaires fractionnés complexes (CFAE) et également avec une approche de traitement du signal pour identifier l'activité focale et/ou rotorique (cartographie FIRM), mais ces résultats se sont avérés difficiles à reproduire et plus Une étude randomisée récente (STAR-AF II) a montré que l'ablation générique linéaire et CFAE n'améliorait pas le résultat de l'ablation au-delà de l'isolation de la veine pulmonaire (PVI) seule.16

De plus, l'hétérogénéité des caractéristiques des patients expliquerait les résultats variables et des approches de médecine de précision sont nécessaires pour concevoir des stratégies thérapeutiques spécifiques aux patients. De meilleures façons d'identifier le substrat auriculaire pertinent sont nécessaires et de démontrer que le ciblage de ces emplacements améliore les résultats de l'ablation.

Hypothèse de l'étude

Il existe des emplacements spécifiques dans les oreillettes (oreillette gauche en particulier) qui présentent des caractéristiques électriques qui agissent comme des conducteurs dans la fibrillation auriculaire persistante. Ces sites peuvent être analysés par des techniques de cartographie sans contact qui guideront plus précisément l'ablation par cathéter.

Proposition

L'objectif de l'USURP-II AF est d'étendre les travaux effectués dans l'USURP-I et de pouvoir déterminer les caractéristiques du conducteur et les mécanismes de la fibrillation auriculaire persistante. Les chercheurs doivent encore mieux comprendre les mécanismes électrophysiologiques sous-jacents à la FA persistante afin de pouvoir avoir une approche guidée de l'ablation dans la FA persistante. Les limites de l'USURP-I comprenaient des temps d'analyse de données trop courts (30 secondes seulement à partir de 5 minutes de données exportées) uniquement en raison du manque de puissance de traitement informatique. De plus, seul le centre de gravité des nuages ​​DF a été analysé et aucune comparaison du comportement du rotor n'a été effectuée. Cette dernière analyse est maintenant possible. Dans l'étude originale, la prolongation de la durée du cycle et la fin de l'arythmie étaient des points finaux pour déterminer l'ablation réussie par rapport à l'échec. L'analyse du comportement du DF et du rotor sur les sites réussis et non réussis dans des enregistrements plus longs permettrait d'affiner les caractéristiques et les critères d'ablation que les chercheurs prévoient d'appliquer de manière prospective dans cette nouvelle étude.

Il convient de noter qu'il ne s'agit pas d'un essai clinique et que j'étudie les différents mécanismes de PersAF après avoir appliqué la stratégie d'ablation ci-dessous, plutôt que les résultats. Les patients recrutés seront sur un parcours de soins standard et ne seront pas recrutés aux seules fins de l'étude. Ce qui suit est un aperçu général de la façon dont j'ai l'intention de mener à bien l'aspect clinique de l'étude.