'Entendendo o Substrato Eletrofisiológico Subjacente à Fibrilação Atrial Persistente Estudo II (USURP AF-Estudo II)' (USURPAF)

Estima-se que 1,4 milhão de pessoas no Reino Unido sofram de fibrilação atrial (FA), o que representa 2,4% da população adulta.1 Está bem estabelecido que a FA é o principal fator causador de acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica.2 Além disso, os acidentes vasculares cerebrais resultantes da FA carregam a maior morbidade e mortalidade de qualquer outra forma de acidente vascular cerebral. A FA também está associada ao aumento da morbidade em relação à insuficiência cardíaca.3,4,5 O Sentinal Stroke National Audit Program (SSNAP) do Reino Unido 2016/7 relatou que em 7.483 pacientes com FA conhecida que não foram anticoagulados antes do AVC, houve uma mortalidade de 26% e 45% receberam alta com incapacidade moderada a grave.6 FA, portanto , não está apenas associada ao aumento da mortalidade e morbidade, mas também a custos significativos de saúde.

De um modo geral, a FA é caracterizada por uma rápida despolarização errática do miocárdio atrial que se manifesta clinicamente como um pulso irregular que pode ser rápido. Este é diagnosticado inicialmente na suspeita clínica pela palpação do pulso e depois definitivamente por um ECG que mostrará intervalos irregulares entre o complexo QRS e ausência de onda P. Clinicamente, os doentes podem ser assintomáticos, no entanto, os sintomas típicos associados incluem palpitações, dispneia (de esforço), síncope/pré-síncope e dores no peito. O paciente pode experimentar uma variação desses sintomas.

A classificação da FA depende de vários fatores: apresentação, duração e término espontâneo. Existem 5 padrões definidos de FA: O primeiro diagnóstico de FA é aquele que não foi previamente diagnosticado independentemente da duração e gravidade dos sintomas relacionados com a FA. FA paroxística que termina automaticamente, geralmente em 48 horas. Isso inclui episódios de FA que são cardiovertidos em 7 dias. FA persistente, que dura mais de 7 dias. FA persistente de longa data, FA contínua com duração >1 ano quando se decide adotar uma estratégia de controle do ritmo. A FA permanente implica que a FA foi aceita tanto pelo paciente quanto pelo médico, portanto, não haveria mais busca de intervenção de controle do ritmo. [Diretrizes da ESC de 2016 para o tratamento da fibrilação atrial].

O gerenciamento da FA é duplo. Quando clinicamente indicado, o paciente deve ser anticoagulado. Nos últimos sete anos, quatro OACs não AVK (NOACs) - dabigatrana, um inibidor direto da trombina e rivaroxabana, apixabana e edoxabana, inibidores do fator Xa - foram testados contra a varfarina em grandes ensaios clínicos randomizados.7-10 Esses NOACs demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto a varfarina na prevenção de AVC, com um perfil de segurança superior, reduzindo consistentemente a hemorragia intracraniana.11 Outras vantagens práticas dos NOACs incluem muito poucas interações medicamentosas e um início e término previsíveis que eliminam a necessidade de monitoramento regular da anticoagulação. Isso levou a Diretriz NICE AF de 2014 a fornecer uma recomendação de primeira linha igual para NOACs ao lado da varfarina para prevenção de AVC.12 O NICE também recomenda que as opções de anticoagulação sejam discutidas com o paciente e a escolha seja baseada em suas características clínicas e preferências. A segunda opção de tratamento é a busca de uma estratégia de controle de ritmo ou frequência. O controle da frequência é obtido por meio de terapia medicamentosa. Ao visar o controle do ritmo, as opções são 1) drogas antiarrítmicas (AADs) ou 2) ablação invasiva por cateter.

Atualmente, os AADs atuais têm eficácia limitada na manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA. Além disso, seus perfis de efeitos colaterais podem impedir seu uso prolongado em alguns pacientes, mesmo quando mantêm o ritmo sinusal.13 A droga mais comum usada para a manutenção do ritmo sinusal é a amiodarona, que apresenta um perfil significativo de efeitos colaterais. Em particular, existe um risco decorrente do uso prolongado de disfunção da tireoide (hiper ou hipotireoidismo), cirrose hepática e fibrose pulmonar.

Pacientes com FA sintomática intolerável que não responde à terapia médica pode receber tratamento invasivo na forma de ablação. Os dois métodos de ablação são a crioablação e a ablação por radiofrequência. O procedimento é realizado sob sedação ou anestesia geral. Os cateteres são introduzidos por meio de bainhas colocadas na veia femoral e guiadas até o átrio direito. Os cateteres são geralmente colocados ao nível do His e CS. O paciente recebe heparina e uma punção transeptal é realizada para obter acesso ao átrio esquerdo. As veias pulmonares são localizadas e a energia de radiofrequência ou criobalão é aplicada em áreas específicas do miocárdio atrial esquerdo e ao redor das veias pulmonares. O ritmo cardíaco do paciente é monitorado por meio de ECGs de superfície corporal e eletrogramas intracardíacos (EGMs). Piccini et al publicaram uma meta-análise em 2009 que mostrou que a PVI aumentou a ausência de FA em 1 ano, em comparação com uma estratégia de tratamento sem ablação em pacientes com FA paroxística.14 Os resultados na FA pers são menos encorajadores. Os pacientes podem exigir vários procedimentos para obter o verdadeiro controle dos sintomas. A ablação por cateter não é isenta de riscos. Estes incluem acidente vascular cerebral, tamponamento cardíaco, paralisia diafragmática secundária a danos no nervo frênico e perfuração esofágica. A seleção apropriada do paciente é, portanto, incrivelmente importante.

A AF sustentada perpetua mais AF. Simplificando, isso ocorre porque com FA sustentada os átrios tornam-se fibrosados ​​e, portanto, apresentam cicatriz. Com o tempo, os átrios tornam-se eletricamente e estruturalmente remodelados, causando maior perpetuação da arritmia.

Um artigo de Haïssaguerre et al. em 1998 mostraram que quando os átrios e as veias pulmonares foram mapeados com cateteres intracardíacos, a atividade ectópica isolada foi um gatilho para um episódio de FAp. O local foi então submetido à ablação por RF. Verificou-se que as veias pulmonares são os locais predominantes de ativação mais precoce e a ablação por RF nesses locais impediu mais pAF.15 O isolamento das veias pulmonares é agora a pedra angular da terapia para pacientes com FAp refratária a medicamentos sintomáticos.

Uma melhor compreensão dos mecanismos de persAF ainda é necessária para melhorar os resultados da ablação por cateter. Na última década, diferentes abordagens de ablação foram propostas, incluindo i) uma anatômica, com linhas de ablação que imitam o procedimento de Cox Maze, e ii) estratégias elétricas que visam identificar locais atriais críticos com assinaturas elétricas que abrigam áreas de remodelação relevante que se acredita serem perpetuar ou conduzir o ritmo fibrilatório caótico, pelo que a sua ablação terminaria a FA e impediria a sua indução. Os primeiros resultados pareciam promissores com ablação em locais onde as gravações indicavam eletrogramas atriais fracionados complexos (CFAEs) e também com uma abordagem de processamento de sinal para identificar atividade focal e/ou do rotor (mapeamento FIRM), mas esses resultados provaram ser difíceis de replicar e um método mais estudo randomizado recente (STAR-AF II) mostrou que a ablação genérica linear e CFAE não melhorou o resultado da ablação além do isolamento da veia pulmonar (PVI) sozinho.16

Além disso, a heterogeneidade nas características do paciente explicaria os resultados variáveis ​​e abordagens de medicina de precisão são necessárias para projetar estratégias terapêuticas específicas do paciente. São necessárias melhores maneiras de identificar o substrato atrial relevante e demonstrar que o direcionamento desses locais melhora o resultado da ablação.

hipótese de estudo

Existem locais específicos dentro dos átrios (especificamente o átrio esquerdo) que exibem características elétricas que atuam como condutores na fibrilação atrial persistente. Esses locais podem ser analisados ​​por técnicas de mapeamento sem contato que orientarão com mais precisão a ablação por cateter.

Proposta

O objetivo do USURP-II AF é expandir o trabalho realizado no USURP-I e ser capaz de determinar as características dos drivers e os mecanismos da fibrilação atrial persistente. Os investigadores ainda precisam entender melhor os mecanismos eletrofisiológicos subjacentes à FA persistente, para que possam ter uma abordagem guiada para a ablação na FA persistente. As limitações do USURP-I incluíam tempos de análise de dados muito mais curtos (30 segundos apenas de 5 minutos de dados exportados) puramente devido à falta de poder de processamento do computador. Além disso, apenas o centro de gravidade das nuvens DF foi analisado e nenhuma comparação do comportamento do rotor foi feita. A última análise é agora possível. No estudo original, tanto o prolongamento da duração do ciclo quanto o término da arritmia foram pontos finais na determinação da ablação bem-sucedida ou malsucedida. A análise do comportamento do DF e do rotor em locais bem-sucedidos e malsucedidos em registros mais longos permitiria o refinamento das características e critérios de ablação que os investigadores planejam aplicar prospectivamente neste novo estudo.

Deve-se notar que este não é um ensaio clínico e que estou estudando os diferentes mecanismos do PersAF após aplicar a estratégia de ablação abaixo, em vez dos resultados. Os pacientes recrutados estarão em um caminho de tratamento padrão e não serão recrutados apenas para os propósitos do estudo. A seguir, uma visão geral ampla de como pretendo realizar o aspecto clínico do estudo.