«Понимание электрофизиологического субстрата, лежащего в основе исследования II персистирующей фибрилляции предсердий (USURP AF-исследование II)» (USURPAF)

По оценкам, в Великобритании 1,4 миллиона человек страдают мерцательной аритмией (ФП), что составляет 2,4% взрослого населения.1 Хорошо известно, что ФП является основным причинным фактором ишемического инсульта и системной эмболии.2 Кроме того, инсульты, возникающие в результате ФП, характеризуются самой высокой заболеваемостью и смертностью среди всех других форм инсульта. ФП также связана с повышенной заболеваемостью сердечной недостаточностью.3,4,5 Британская национальная программа аудита инсульта 2016/7 (SSNAP) сообщила, что у 7 483 пациентов с известной ФП, которые не принимали антикоагулянты до инсульта, смертность составила 26%, а 45% были выписаны с умеренной или тяжелой инвалидностью [6]. Таким образом, ФП , связано не только с повышенной смертностью и заболеваемостью, но и со значительными затратами на здравоохранение.

Вообще говоря, ФП характеризуется быстрой беспорядочной деполяризацией миокарда предсердий, которая клинически проявляется нерегулярным пульсом, который может быть учащенным. Первоначально это диагностируется на основании клинического подозрения при пальпации пульса, а затем окончательно на ЭКГ, которая покажет нерегулярные интервалы между комплексом QRS и отсутствием зубца P. Клинически пациенты могут быть бессимптомными, однако типичные сопутствующие симптомы включают учащенное сердцебиение, одышку (при физической нагрузке), обмороки/предобморочные состояния и боли в груди. У пациента могут наблюдаться вариации этих симптомов.

Классификация ФП зависит от нескольких факторов: проявления, продолжительности и самопроизвольного прекращения. Существует 5 определенных моделей ФП: Впервые диагностированная ФП – это та, которая ранее не была диагностирована, независимо от продолжительности и тяжести симптомов, связанных с ФП. Пароксизмальная ФП, которая проходит самостоятельно, обычно в течение 48 часов. Сюда входят эпизоды ФП, кардиоверсия которых произошла в течение 7 дней. Персистирующая ФП, которая длится более 7 дней. Длительно персистирующая ФП, непрерывная ФП длительностью более 1 года, когда принято решение о применении стратегии контроля ритма. Постоянная ФП подразумевает, что ФП была принята как пациентом, так и врачом, поэтому дальнейшее вмешательство по контролю ритма не требуется. [Руководство ESC по лечению мерцательной аритмии, 2016 г.].

Лечение AF двоякое. При наличии клинических показаний пациенту следует принимать антикоагулянты. За последние семь лет четыре не-АВК ОАК (НОАК) — дабигатран, прямой ингибитор тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, ингибиторы фактора Ха — были протестированы против варфарина в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.7-10 Было показано, что эти НОАК не менее эффективны, чем варфарин, в профилактике инсульта, с превосходным профилем безопасности, постоянно уменьшая внутричерепное кровоизлияние.11 Другие практические преимущества НОАК включают очень мало взаимодействий с лекарственными средствами и предсказуемое начало и окончание действия, что устраняет необходимость в регулярном мониторинге антикоагулянтов. Это привело к тому, что в Руководстве NICE AF 2014 г. были даны равные рекомендации первой линии для НОАК наряду с варфарином для профилактики инсульта.12 NICE также рекомендует обсудить варианты антикоагулянтной терапии с пациентом, и выбор должен основываться на его клинических особенностях и предпочтениях. Второй вариант лечения заключается в следовании либо стратегии контроля ритма, либо частоты сердечных сокращений. Контроль скорости достигается с помощью медикаментозной терапии. Для контроля ритма возможны следующие варианты: 1) антиаритмические препараты (ААД) или 2) инвазивная катетерная абляция.

В настоящее время современные ААД имеют ограниченную эффективность в поддержании синусового ритма у пациентов с ФП. Кроме того, профили побочных эффектов могут препятствовать их длительному использованию у некоторых пациентов, даже если у них сохраняется синусовый ритм.13 Наиболее распространенным препаратом, используемым для поддержания синусового ритма, является амиодарон, который имеет значительный профиль побочных эффектов. В частности, при длительном применении существует риск дисфункции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз), цирроза печени и фиброза легких.

Пациентам с непереносимой симптоматической ФП, не отвечающей на медикаментозную терапию, может быть предложено инвазивное лечение в виде аблации. Двумя методами абляции являются криоабляция и радиочастотная абляция. Процедура проводится под седацией или общей анестезией. Катетеры вводятся через интродьюсеры, помещенные в бедренную вену, и направляются до правого предсердия. Катетеры обычно располагают на уровне Гиса и КС. Пациенту вводят гепарин и выполняют трансептальную пункцию, чтобы получить доступ к левому предсердию. Определяют местонахождение легочных вен и воздействуют радиочастотной энергией или криобаллоном на определенные области миокарда левого предсердия и вокруг легочных вен. Сердечный ритм пациентов контролируется с помощью поверхностных ЭКГ и внутрисердечных электрограмм (ЭГМ). Piccini et al. опубликовали мета-анализ в 2009 г., который показал, что PVI увеличивает свободу от ФП через 1 год по сравнению со стратегией лечения без аблации у пациентов с пароксизмальной ФП.14 Результаты персФП менее обнадеживающие. Пациентам может потребоваться несколько процедур для полного контроля над симптомами. Катетерная абляция не лишена рисков. К ним относятся инсульт, тампонада сердца, паралич диафрагмы, вторичный по отношению к повреждению диафрагмального нерва и перфорации пищевода. Поэтому правильный отбор пациентов невероятно важен.

Устойчивая ФП увековечивает дальнейшую ФП. Проще говоря, это происходит из-за того, что при устойчивой ФП предсердия фиброзируются и, следовательно, появляются рубцы. Со временем предсердия подвергаются электрической и структурной перестройке, что приводит к дальнейшему сохранению аритмии.

Статья Haïssaguerre et al. в 1998 г. показали, что при картировании предсердий и легочных вен с помощью внутрисердечных катетеров изолированная эктопическая активность была триггером для эпизода пФП. Затем этот участок подвергся радиочастотной абляции. Было обнаружено, что легочные вены являются преобладающими местами самой ранней активации, и радиочастотная абляция в этих местах предотвращала дальнейшую пФП.15 Изоляция легочных вен в настоящее время является краеугольным камнем терапии пациентов с симптоматической лекарственно-резистентной пФП.

Для улучшения результатов катетерной аблации все еще необходимо лучшее понимание механизмов персФП. За последнее десятилетие были предложены различные подходы к аблации, в том числе i) анатомический, с линиями абляции, имитирующими процедуру лабиринта Кокса, и ii) электрические стратегии, которые направлены на выявление критических участков предсердий с электрическими сигнатурами, которые содержат области соответствующего ремоделирования, которые, как считается, увековечивают или управляют хаотическим фибрилляторным ритмом, посредством чего их абляция остановит ФП и предотвратит ее индукцию. Ранние результаты казались многообещающими при аблации в местах, где записи указывали на сложные фракционированные предсердные электрограммы (CFAE), а также при использовании подхода к обработке сигналов для выявления фокальной и/или роторной активности (картирование FIRM), но оказалось, что эти результаты трудно воспроизвести, и более недавнее рандомизированное исследование (STAR-AF II) показало, что обычная линейная аблация и абляция CFAE не улучшают результаты аблации по сравнению с одной изоляцией легочных вен (PVI)16.

Кроме того, неоднородность характеристик пациентов могла бы объяснить переменные результаты, а подходы прецизионной медицины необходимы для разработки терапевтических стратегий для конкретных пациентов. Необходимы более эффективные способы определения соответствующего предсердного субстрата и демонстрации того, что нацеливание на эти места улучшает результаты аблации.

Гипотеза исследования

В предсердиях есть определенные участки (в частности, левое предсердие), которые демонстрируют электрические характеристики, которые действуют как драйверы при персистирующей фибрилляции предсердий. Эти участки могут быть проанализированы с помощью методов бесконтактного картирования, которые будут более точно направлять катетерную аблацию.

Предложение

Цель USURP-II AF состоит в расширении работы, проведенной в USURP-I, и состоит в том, чтобы иметь возможность определять характеристики драйвера и механизмы персистирующей фибрилляции предсердий. Исследователям все еще необходимо лучше понять электрофизиологические механизмы, лежащие в основе персистирующей ФП, чтобы у исследователей был управляемый подход к абляции при персистирующей ФП. Ограничения USURP-I включали слишком короткое время анализа данных (30 секунд только из 5 минут экспортированных данных) исключительно из-за нехватки вычислительной мощности компьютера. Кроме того, был проанализирован только центр тяжести облаков DF, и сравнение поведения ротора не проводилось. Последний анализ теперь возможен. В первоначальном исследовании как увеличение продолжительности цикла, так и прекращение аритмии были конечными точками при определении успешной или неуспешной аблации. Анализ поведения как DF, так и ротора в успешных и неудачных местах в более длительных записях позволит уточнить характеристики и критерии абляции, которые исследователи планируют применить в этом новом исследовании.

Следует отметить, что это не клиническое испытание и что я изучаю различные механизмы ПерсФП после применения описанной ниже стратегии аблации, а не исходы. Набранные пациенты будут проходить стандартный курс лечения и не будут набираться исключительно для целей исследования. Ниже приводится общий обзор того, как я намерен проводить клинический аспект исследования.