急性心不全における早期の連続経口利尿剤ネフロン遮断の安全性と有効性 (SEEQUOIA-AHF)

SEEQUOIA-AHF 試験は、4 つの利尿薬の組み合わせを早期に経口投与するかどうかを確認することを目的としており、ネフロン セグメントに沿って作用部位が異なります (つまり、ネフロンの連続遮断: 近位尿細管、ヘンレ ループ、遠位尿細管、皮質集合管)。 ）は、標準治療、すなわち高用量経口フロセミドに基づく従来の利尿療法レジメンと比較して、体重の大幅な減少と血清クレアチニン値の上昇の低下を達成する可能性があります。 初期の連続ネフロン遮断の有効性と安全性を評価するために、研究介入は、患者の安定化を達成するために入院時に開始された高用量静脈内フロセミドによるアルゴリズムベースの治療の24〜72時間後に開始されます。

高用量の静脈内フロセミドによるアルゴリズムベースの治療の24〜72時間後、適格な患者は、コントロール（フロセミドのみ）または介入（早期順次ネフロン遮断）アームのいずれかに無作為に割り付けられます。

すべての患者は、低ナトリウム食（< 70 mEq/24 時間）を摂取し、< 1 L/日の水分摂取が許可されます。

無作為化に続いて、患者は2つの異なるアプローチに従って経口利尿薬療法を開始します。

1. 高用量経口フロセミドのみのアーム 過去 24 時間の静脈内用量の 2 倍に相当するフロセミド経口用量を 1 日 2 回に分けて投与します。

   血清カリウム値が 5.0 mEq/L を超えない限り、経口スピロノラクトンまたはカンレノ酸カリウムが追加されます。用量は、血清クレアチニン値に基づいて確立されます。血清カリウム値が 4.0 mEq/L 未満の場合は、経口または静脈内カリウム補給 (少なくとも 24 mEq/日の塩化カリウム) が開始されます。

2. 初期の逐次経口利尿ネフロン遮断

   1. フロセミド 前回の 24 時間静脈内投与量に相当するフロセミド経口投与量を 2 回に分けて投与します。
   2. メトラゾン。 用量は血清クレアチニン値に基づいて確立されます
   3. アセタゾラミド。 用量は血清クレアチニン値に基づいて確立されます
   4. スピロノラクトンまたはカンレノ酸カリウム。 血清カリウム値が 5.0 mEq/L を超えない限り、経口スピロノラクトンまたはカンレノ酸カリウムが追加されます。用量は、血清クレアチニン値に基づいて確立されます。

両方の群で、無作為化後の最初の 48 時間以内に尿量が 1.5 L/日未満、および/または体重減少が 0.5 Kg/日未満の場合、フロセミドの経口投与量を 2 倍にするか、患者を切り替えます。主治医の判断で静脈内投与に。 尿量が 50 ml/Kg/日を超える場合、現在のフロセミドの投与量は半分になります。 収縮期血圧の低下（基礎値の> 25％）または腎機能の悪化（WKF、血清クレアチニン値≧0.3mg/dLまたはベースライン値から25％の増加として定義）がある場合、利尿薬を減らすか一時的に中止することができます24 ～ 48 時間以内) は、一時的な血管内容積の枯渇が原因であると感じられます。 患者が安定した後、うっ血が続く場合は、利尿薬を再開するか、患者の体液バランスが最適化されるまで用量を増やします。 治験責任医師は、患者ケアの利益になると感じた場合、治療アルゴリズムをオプトアウトできます。

主要評価項目は、患者の無作為化から 96 時間後の体重と血清クレアチニン値の二変量変化です。

Grodin らの研究のデータ (J Card Fail 2016; 22:26-32) によると、急性非代償性心不全 (CARRESS-HF) 試験における Cardiorenal Rescue Study で段階的な利尿薬治療にランダム化された被験者を利尿薬最適化戦略評価急性心不全（DOSE-AHF）試験および急性心不全における腎最適化戦略評価（ROSE-AHF）試験における静脈内フロセミドによる標準治療中に心腎症候群を発症した患者、得られた体重の平均差段階的ケアの経口アプローチと静脈内アプローチでは、-1.2 Kg で、標準偏差 (SD) は 1.5 ～ 2.4 Kg の範囲でした。血清クレアチニンの平均差は-0.1mg/dLで、SDは0.3mg/dLでした。 したがって、研究者らは、206 人の患者の登録により、2 変量の主要エンドポイント (1.2/2.4 キロと 0.15/0.30 mg、それぞれ) 両側 0.05 アルファ レベル。