Sikkerhed og effektivitet af tidlig, sekventiel oral diuretisk nefronblokade ved akut hjertesvigt (SEEQUOIA-AHF)

SEQUOIA-AHF-studiet har til formål at fastslå, om den tidlige, orale administration af en kombination af fire diuretika med forskellige virkningssteder langs sekventielle nefronsegmenter (dvs. sekventiel nefronblokade: proksimal tubulus, Henle-sløjfe, distal tubuli, kortikal opsamlingskanal ) kan opnå større fald i kropsvægt og lavere stigning i serumkreatininværdier sammenlignet med standardbehandling, dvs. en konventionel diuretikabehandling baseret på højdosis oral furosemid. For at vurdere effektiviteten og sikkerheden af ​​en tidlig sekventiel nefronblokade vil undersøgelsesinterventionen blive påbegyndt 24-72 timer efter en algoritmebaseret behandling med højdosis intravenøs furosemid påbegyndt på tidspunktet for hospitalsindlæggelse for at opnå patientstabilisering.

Efter 24-72 timers algoritmebaseret behandling med højdosis intravenøs furosemid vil kvalificerede patienter blive randomiseret til enten kontrol (kun furosemid) eller intervention (tidlig sekventiel nefronblokade) arm.

Alle patienter vil blive sat på en diæt med lavt natriumindhold (< 70 mEq/24 timer), og får lov til at indtage væske på < 1 L/dag.

Efter randomisering vil patienter starte på oral diuretikabehandling i henhold til to forskellige tilgange, nemlig:

1. Arm med høj dosis oral furosemid En oral dosis af furosemid svarende til to gange den intravenøse dosis af de sidste 24 timer vil blive givet i to daglige opdelte doser.

   Medmindre serumkaliumværdien er højere end 5,0 mEq/L, tilsættes oral spironolacton eller kaliumcanrenoat; dosis vil blive fastsat baseret på serum kreatininværdi Oral eller intravenøs kaliumtilskud (kaliumchlorid mindst 24 mEq/dag) vil blive påbegyndt, hvis serumkaliumværdien er lavere end 4,0 mEq/L

2. Tidlig sekventiel oral diuretisk nefronblokade

   1. Furosemid En oral furosemiddosis svarende til den foregående 24-timers intravenøse dosis vil blive givet i to opdelte doser
   2. Metolazon. Dosis vil blive fastsat baseret på serum kreatinin værdi
   3. Acetazolamid. Dosis vil blive fastsat baseret på serum kreatinin værdi
   4. Spironolacton eller kaliumcanrenoat. Medmindre serumkaliumværdien er højere end 5,0 mEq/L, tilsættes oral spironolacton eller kaliumcanrenoat; dosis vil blive fastsat baseret på serum kreatinin værdi.

Hvis urinproduktionen i begge arme inden for de første 48 timer efter randomiseringen er lavere end 1,5 l/dag og/eller faldet i kropsvægten er mindre end 0,5 kg/dag, vil den orale dosis af furosemid blive fordoblet, eller patienten vil blive skiftet til intravenøs administration efter den behandlende læges skøn. Hvis urinproduktionen overstiger 50 ml/kg/dag, vil den aktuelle furosemiddosis blive halveret. Diuretika kan reduceres eller midlertidigt seponeres, hvis der er et fald i systolisk blodtryk (> 25 % af basalværdien) eller forværring af nyrefunktionen (WKF, defineret som en stigning i serumkreatininværdien ≥ 0,3 mg/dL eller 25 % fra baselineværdien inden for 24-48 timer), som opfattes som værende på grund af en forbigående episode med intravaskulær volumenudtømning. Efter at patienten har stabiliseret sig, hvis overbelastning fortsætter, vil diuretika blive genoptaget, eller deres doser vil blive øget, indtil patientens væskebalance er blevet optimeret. Efterforskere kan fravælge behandlingsalgoritmen, hvis de føler, at det er i patientplejens interesse.

Det primære endepunkt vil være den bivariate ændring i kropsvægt og serumkreatininværdi 96 timer siden patientrandomisering.

Ifølge data fra undersøgelsen af ​​Grodin et al (J Card Fail 2016; 22:26-32), sammenligner forsøgspersoner randomiseret til stepped-care diuretikabehandling i Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) studiet med dem, der udvikler det kardiorenale syndrom under standardbehandling med intravenøs furosemid i undersøgelsen Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) og Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), den gennemsnitlige forskel i kropsvægt opnået med stepped-care oral tilgang versus den intravenøse tilgang var -1,2 kg, med en standardafvigelse (SD) varierende mellem 1,5 og 2,4 kg; den gennemsnitlige forskel i serumkreatinin var -0,1 mg/dL med en SD på 0,3 mg/dL. Efterforskerne vurderede således, at indskrivningen af ​​206 patienter ville give en effekt på 90 % til at detektere en effektstørrelse på 0,5 for hver komponent af det bivariate primære endepunkt (1,2/2,4) Kg og 0,15/0,30 mg) med et tosidet alfa-niveau på 0,05.