Segurança e eficácia do bloqueio diurético oral precoce e sequencial dos néfrons na insuficiência cardíaca aguda (SEEQUOIA-AHF)

O estudo SEEQUOIA-AHF visa verificar se a administração oral precoce de uma combinação de quatro diuréticos com diferentes locais de ação ao longo de segmentos sequenciais de néfrons (ou seja, bloqueio sequencial de néfrons: túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal, ducto coletor cortical ) pode atingir maior diminuição no peso corporal e menor aumento nos valores de creatinina sérica em comparação com o tratamento padrão, ou seja, um regime de terapia diurética convencional baseado em altas doses de furosemida oral. Para avaliar a eficácia e a segurança de um bloqueio sequencial precoce do néfron, a intervenção do estudo será iniciada 24-72 horas após um tratamento baseado em algoritmo com altas doses de furosemida intravenosa iniciado no momento da internação hospitalar para alcançar a estabilização do paciente.

Após 24-72 horas de tratamento baseado em algoritmo com altas doses de furosemida intravenosa, os pacientes elegíveis serão randomizados para o braço de controle (somente furosemida) ou intervenção (bloqueio precoce sequencial de néfrons).

Todos os pacientes serão submetidos a uma dieta com baixo teor de sódio (< 70 mEq/24 horas) e será permitida a ingestão de líquidos < 1 L/dia.

Após a randomização, os pacientes iniciarão a terapia com diuréticos orais de acordo com duas abordagens diferentes, a saber:

1. Braço de furosemida oral de alta dose Uma dose oral de furosemida equivalente ao dobro da dose intravenosa das últimas 24 horas será administrada em duas doses diárias divididas.

   A menos que o valor de potássio sérico seja superior a 5,0 mEq/L, adicionar-se-á espironolactona oral ou canrenoato de potássio; a dose será estabelecida com base no valor da creatinina sérica A suplementação oral ou intravenosa de potássio (cloreto de potássio pelo menos 24 mEq/dia) será iniciada se o valor sérico de potássio for inferior a 4,0 mEq/L

2. Bloqueio néfron diurético oral sequencial precoce

   1. Furosemida Uma dose oral de furosemida equivalente à dose intravenosa das 24 horas anteriores será administrada em duas doses divididas
   2. Metolazona. A dose será estabelecida com base no valor de creatinina sérica
   3. Acetazolamida. A dose será estabelecida com base no valor de creatinina sérica
   4. Espironolactona ou Canrenoato de Potássio. A menos que o valor de potássio sérico seja superior a 5,0 mEq/L, adicionar-se-á espironolactona oral ou canrenoato de potássio; a dose será estabelecida com base no valor da creatinina sérica.

Em ambos os braços, se nas primeiras 48 horas desde a randomização o débito urinário for inferior a 1,5 L/dia e/ou a redução do peso corporal for inferior a 0,5 Kg/dia, a dose oral de furosemida será dobrada ou o paciente será trocado para administração intravenosa a critério do médico assistente. Se o débito urinário exceder 50 ml/Kg/dia, a dose atual de furosemida será reduzida pela metade. Os diuréticos podem ser diminuídos ou suspensos temporariamente se houver diminuição da pressão arterial sistólica (> 25% do valor basal) ou piora da função renal (WKF, definida como aumento do valor da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL ou 25% do valor basal dentro de 24-48 horas) que é sentida como decorrente de um episódio transitório de depleção do volume intravascular. Após a estabilização do paciente, se a congestão persistir, os diuréticos serão reiniciados ou suas doses serão aumentadas até que o balanço hídrico do paciente seja otimizado. Os investigadores podem optar por não participar do algoritmo de tratamento se acharem que é do interesse do paciente.

O endpoint primário será a alteração bivariada no peso corporal e no valor da creatinina sérica em 96 horas desde a randomização do paciente.

De acordo com os dados do estudo de Grodin et al (J Card Fail 2016; 22:26-32), comparando indivíduos randomizados para tratamento diurético de tratamento escalonado no estudo Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) com aqueles que desenvolveram a síndrome cardiorrenal durante o tratamento padrão com furosemida intravenosa no estudo Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) e no estudo Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), a diferença média no peso corporal obtida com a abordagem oral escalonada versus a abordagem intravenosa foi de -1,2 Kg, com desvio padrão (DP) variando entre 1,5 e 2,4 Kg; a diferença média da creatinina sérica foi de -0,1 mg/dL, com DP de 0,3 mg/dL. Assim, os investigadores estimaram que a inscrição de 206 pacientes produziria um poder de 90% para detectar um tamanho de efeito de 0,5 para qualquer um dos componentes do endpoint primário bivariado (1,2/2,4 Kg e 0,15/0,30 mg, respectivamente) com um nível alfa de 0,05 bilateral.