BEZPIECZEŃSTWO I SKUTECZNOŚĆ WCZESNEGO, SEKWENCYJNEGO DOUSTNEGO DIURETYKU BLOKUJĄCEGO NEFRON W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA (SEEQUOIA-AHF)

Badanie SEEQUOIA-AHF ma na celu stwierdzenie, czy wczesne, doustne podanie kombinacji czterech leków moczopędnych o różnych miejscach działania wzdłuż kolejnych segmentów nefronów (tj. ) mogą osiągnąć większy spadek masy ciała i mniejszy wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w porównaniu ze standardowym postępowaniem, czyli konwencjonalnym schematem leczenia moczopędnego opartym na doustnym furosemidzie w dużych dawkach. Aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo wczesnej sekwencyjnej blokady nefronów, badana interwencja zostanie rozpoczęta 24-72 godziny po opartym na algorytmie leczeniu dużą dawką dożylnego furosemidu rozpoczętego w momencie przyjęcia do szpitala w celu osiągnięcia stabilizacji stanu pacjenta.

Po 24-72 godzinach opartego na algorytmie leczenia dużymi dawkami dożylnego furosemidu, kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do ramienia kontrolnego (tylko furosemid) lub do ramienia interwencji (wczesna sekwencyjna blokada nefronów).

Wszyscy pacjenci zostaną poddani diecie niskosodowej (< 70 mEq/24 h) i będą mogli przyjmować płyny w ilości < 1 l/dobę.

Po randomizacji pacjenci zostaną włączeni do doustnej terapii moczopędnej zgodnie z dwoma różnymi podejściami, a mianowicie:

1. Ramię otrzymujące doustnie duże dawki furosemidu Dawka doustna furosemidu odpowiadająca dwukrotnej dawce dożylnej podanej w ciągu ostatnich 24 godzin zostanie podana w dwóch dawkach podzielonych na dobę.

   O ile stężenie potasu w surowicy nie jest wyższe niż 5,0 mEq/l, zostanie dodany doustny spironolakton lub kanrenian potasu; dawka zostanie ustalona na podstawie wartości kreatyniny w surowicy Doustna lub dożylna suplementacja potasu (chlorek potasu co najmniej 24 mEq/dzień) zostanie rozpoczęta, jeśli stężenie potasu w surowicy jest niższe niż 4,0 mEq/L

2. Wczesna sekwencyjna doustna blokada nefronów o działaniu moczopędnym

   1. Furosemid Dawka doustna furosemidu odpowiadająca poprzedniej 24-godzinnej dawce dożylnej zostanie podana w dwóch dawkach podzielonych
   2. Metolazon. Dawka zostanie ustalona na podstawie wartości kreatyniny w surowicy
   3. Acetazolamid. Dawka zostanie ustalona na podstawie wartości kreatyniny w surowicy
   4. Spironolakton lub kanrenian potasu. O ile stężenie potasu w surowicy nie jest wyższe niż 5,0 mEq/l, zostanie dodany doustny spironolakton lub kanrenian potasu; dawka zostanie ustalona na podstawie wartości kreatyniny w surowicy.

W obu ramionach, jeśli w ciągu pierwszych 48 godzin od randomizacji wydalanie moczu będzie mniejsze niż 1,5 l/dobę i/lub spadek masy ciała będzie mniejszy niż 0,5 kg/dobę, doustna dawka furosemidu zostanie podwojona lub pacjent zostanie zmieniony do podawania dożylnego według uznania lekarza prowadzącego. Jeśli wydalanie moczu przekroczy 50 ml/kg/dzień, aktualna dawka furosemidu zostanie zmniejszona o połowę. Diuretyki można zmniejszyć lub czasowo odstawić, jeśli wystąpi spadek skurczowego ciśnienia krwi (> 25% wartości podstawowej) lub pogorszenie czynności nerek (WKF, definiowane jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,3 mg/dl lub 25% od wartości wyjściowej) w ciągu 24-48 godzin), co wydaje się być spowodowane przejściowym zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, jeśli przekrwienie utrzymuje się, należy ponownie włączyć diuretyki lub zwiększyć ich dawki, aż do uzyskania optymalnej równowagi płynowej pacjenta. Badacze mogą zrezygnować z algorytmu leczenia, jeśli uznają, że leży to w interesie opieki nad pacjentem.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie dwuwymiarowa zmiana masy ciała i wartości kreatyniny w surowicy po 96 godzinach od randomizacji pacjentów.

Zgodnie z danymi z badania Grodina i wsp. (J Card Fail 2016; 22:26-32), porównując osoby przydzielone losowo do leczenia diuretykami stopniowymi w badaniu Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) z u osób, u których rozwinął się zespół sercowo-nerkowy podczas standardowego leczenia dożylnym furosemidem w badaniu Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) i Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), uzyskano średnią różnicę masy ciała przy podejściu doustnym ze stopniową opieką w porównaniu z podejściem dożylnym wyniósł -1,2 kg, przy odchyleniu standardowym (SD) w zakresie od 1,5 do 2,4 kg; średnia różnica w stężeniu kreatyniny w surowicy wynosiła -0,1 mg/dl, przy odchyleniu standardowym 0,3 mg/dl. W związku z tym badacze oszacowali, że włączenie 206 pacjentów dałoby 90% moc do wykrycia wielkości efektu 0,5 dla każdego składnika dwuwymiarowego pierwszorzędowego punktu końcowego (1,2/2,4). kg i 0,15/0,30 mg, odpowiednio) z dwustronnym poziomem alfa 0,05.