Sikkerhet og effekt av tidlig, sekventiell oral diuretisk nefronblokkade ved akutt hjertesvikt (SEEQUOIA-AHF)

SEQUOIA-AHF-studien tar sikte på å fastslå om tidlig oral administrering av en kombinasjon av fire diuretika med forskjellige virkningssteder langs sekvensielle nefronsegmenter (dvs. sekvensiell nefronblokade: proksimal tubulus, Henles løkke, distal tubuli, kortikal samlekanal ) kan oppnå større reduksjon i kroppsvekt og lavere økning i serumkreatininverdier sammenlignet med standardbehandling, dvs. et konvensjonelt diuretikabehandlingsregime basert på høydose oralt furosemid. For å vurdere effektiviteten og sikkerheten til en tidlig sekvensiell nefronblokade, vil studieintervensjonen igangsettes 24-72 timer etter at en algoritmebasert behandling med høydose intravenøs furosemid startet ved sykehusinnleggelse for å oppnå stabilisering av pasienten.

Etter 24-72 timer med algoritmebasert behandling med høydose intravenøs furosemid, vil kvalifiserte pasienter bli randomisert til enten kontrollarm (kun furosemid) eller intervensjon (tidlig sekvensiell nefronblokade).

Alle pasienter vil bli satt på en natriumfattig diett (< 70 mEq/24 timer), og vil få et væskeinntak på < 1 L/dag.

Etter randomisering vil pasienter starte med oral diuretikabehandling i henhold til to forskjellige tilnærminger, nemlig:

1. Arm med høy dose oral furosemid En oral dose med furosemid som tilsvarer to ganger den intravenøse dosen de siste 24 timene vil bli gitt fordelt på to daglige doser.

   Med mindre serumkaliumverdien er høyere enn 5,0 mEq/L, vil oral spironolakton eller kaliumkanrenoat tilsettes; dose vil bli fastsatt basert på serumkreatininverdi Oralt eller intravenøst ​​kaliumtilskudd (kaliumklorid minst 24 mEq/dag) vil bli startet hvis serumkaliumverdien er lavere enn 4,0 mEq/L

2. Tidlig sekvensiell oral diuretisk nefronblokade

   1. Furosemid En oral furosemiddose tilsvarende den forrige 24-timers intravenøse dosen vil bli gitt i to oppdelte doser
   2. Metolazon. Dose vil bli fastsatt basert på serumkreatininverdi
   3. Acetazolamid. Dose vil bli fastsatt basert på serumkreatininverdi
   4. Spironolakton eller kaliumkanrenoat. Med mindre serumkaliumverdien er høyere enn 5,0 mEq/L, vil oral spironolakton eller kaliumkanrenoat tilsettes; dose vil bli fastsatt basert på serumkreatininverdi.

I begge armer, hvis i løpet av de første 48 timene etter randomisering er urinproduksjonen lavere enn 1,5 l/dag og/eller kroppsvektreduksjonen er mindre enn 0,5 kg/dag, vil den orale dosen av furosemid dobles, eller pasienten vil bli byttet til intravenøs administrering etter den behandlende legens skjønn. Hvis urinproduksjonen overstiger 50 ml/kg/dag, vil dagens furosemiddose halveres. Diuretika kan reduseres eller midlertidig seponeres hvis det er en reduksjon i systolisk blodtrykk (> 25 % av basalverdien) eller forverret nyrefunksjon (WKF, definert som en økning i serumkreatininverdi ≥ 0,3 mg/dL eller 25 % fra baselineverdien innen 24-48 timer) som oppleves å skyldes en forbigående episode av intravaskulær volumutarming. Etter at pasienten har stabilisert seg, hvis overbelastning vedvarer, vil diuretika bli reinitiert eller dosene vil økes til pasientens væskebalanse er optimalisert. Etterforskere kan velge bort behandlingsalgoritmen hvis de føler at det er i pasientbehandlingens interesse.

Det primære endepunktet vil være den bivariate endringen i kroppsvekt og serumkreatininverdi 96 timer siden pasientrandomisering.

I følge data fra studien til Grodin et al (J Card Fail 2016; 22:26-32), sammenlignet forsøkspersoner randomisert til trinnvis diuretikabehandling i Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) studie med de som utvikler kardiorenalt syndrom under standardbehandling med intravenøs furosemid i studien Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) og Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), den gjennomsnittlige forskjellen i oppnådd kroppsvekt. med stepped-care oral tilnærming versus intravenøs tilnærming var -1,2 kg, med et standardavvik (SD) varierende mellom 1,5 og 2,4 kg; gjennomsnittlig forskjell i serumkreatinin var -0,1 mg/dL, med en SD på 0,3 mg/dL. Dermed estimerte etterforskerne at innrulleringen av 206 pasienter ville gi 90 % kraft til å oppdage en effektstørrelse på 0,5 for hver komponent av det bivariate primære endepunktet (1,2/2,4) Kg og 0,15/0,30 mg) med et tosidig alfanivå på 0,05.