Seguridad y eficacia del bloqueo temprano y secuencial de nefronas diuréticas orales en insuficiencia cardíaca aguda (SEEQUOIA-AHF)

El ensayo SEEQUOIA-AHF tiene como objetivo determinar si la administración oral temprana de una combinación de cuatro diuréticos con diferentes sitios de acción a lo largo de segmentos secuenciales de nefronas (es decir, bloqueo secuencial de nefronas: túbulo proximal, asa de Henle, túbulo distal, túbulo colector cortical ) puede lograr una mayor disminución del peso corporal y un menor aumento de los valores de creatinina sérica en comparación con el tratamiento estándar, es decir, un régimen de tratamiento diurético convencional basado en dosis altas de furosemida oral. Para evaluar la eficacia y la seguridad de un bloqueo secuencial temprano de nefronas, la intervención del estudio se iniciará 24-72 horas después de que se inicie un tratamiento basado en algoritmos con dosis altas de furosemida intravenosa en el momento del ingreso hospitalario para lograr la estabilización del paciente.

Después de 24 a 72 horas de tratamiento basado en algoritmos con dosis altas de furosemida intravenosa, los pacientes elegibles serán aleatorizados al brazo de control (solo furosemida) o de intervención (bloqueo de nefrona secuencial temprano).

Todos los pacientes seguirán una dieta baja en sodio (< 70 mEq/24 horas), y se les permitirá una ingesta de líquidos < 1 L/día.

Después de la aleatorización, los pacientes comenzarán una terapia con diuréticos orales de acuerdo con dos enfoques diferentes, a saber:

1. Grupo de dosis altas de furosemida oral solamente Se administrará una dosis oral de furosemida equivalente al doble de la dosis intravenosa de las últimas 24 horas en dos dosis diarias divididas.

   A menos que el valor del potasio sérico sea superior a 5,0 mEq/L, se agregará espironolactona oral o canrenoato de potasio; la dosis se establecerá en función del valor de creatinina sérica Se iniciará la administración de suplementos de potasio por vía oral o intravenosa (cloruro de potasio al menos 24 mEq/día) si el valor de potasio sérico es inferior a 4,0 mEq/L

2. Bloqueo temprano secuencial de nefronas diuréticas orales

   1. Furosemida Se administrará una dosis oral de furosemida equivalente a la dosis intravenosa de 24 horas anterior dividida en dos dosis
   2. Metolazona. La dosis se establecerá en función del valor de creatinina sérica.
   3. Acetazolamida. La dosis se establecerá en función del valor de creatinina sérica.
   4. Espironolactona o canrenoato de potasio. A menos que el valor del potasio sérico sea superior a 5,0 mEq/L, se agregará espironolactona oral o canrenoato de potasio; la dosis se establecerá en función del valor de la creatinina sérica.

En ambos brazos, si dentro de las primeras 48 horas desde la aleatorización la producción de orina es inferior a 1,5 l/día y/o la disminución del peso corporal es inferior a 0,5 kg/día, se duplicará la dosis oral de furosemida o se cambiará al paciente. a la administración intravenosa a criterio del médico tratante. Si la diuresis supera los 50 ml/Kg/día, la dosis actual de furosemida se reducirá a la mitad. Los diuréticos se pueden disminuir o interrumpir temporalmente si hay una disminución de la presión arterial sistólica (> 25 % del valor basal) o empeoramiento de la función renal (WKF, definida como un aumento en el valor de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl o 25 % del valor basal) dentro de las 24-48 horas) que se considera que se debe a un episodio transitorio de depleción del volumen intravascular. Una vez estabilizado el paciente, si persiste la congestión, se reiniciarán los diuréticos o se incrementarán sus dosis hasta optimizar el balance hídrico del paciente. Los investigadores pueden optar por no participar en el algoritmo de tratamiento si consideran que es de interés para la atención del paciente.

El criterio principal de valoración será el cambio bivariado en el peso corporal y el valor de creatinina sérica a las 96 horas desde la aleatorización del paciente.

De acuerdo con los datos del estudio de Grodin et al (J Card Fail 2016; 22:26-32), que comparó sujetos aleatorizados a un tratamiento diurético escalonado en el ensayo Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) con aquellos que desarrollaron el síndrome cardiorrenal durante el tratamiento estándar con furosemida intravenosa en el ensayo Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) y el ensayo Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), la diferencia media en el peso corporal obtenida con el abordaje oral escalonado versus el abordaje intravenoso fue de -1,2 Kg, con una desviación estándar (DE) que osciló entre 1,5 y 2,4 Kg; la diferencia de medias en la creatinina sérica fue de -0,1 mg/dl, con una DE de 0,3 mg/dl. Por lo tanto, los investigadores estimaron que la inscripción de 206 pacientes arrojaría un poder del 90 % para detectar un tamaño del efecto de 0,5 para cualquiera de los componentes del criterio de valoración primario bivariado (1,2/2,4 kg y 0,15/0,30 mg, respectivamente) con un nivel alfa bilateral de 0,05.