Bezpečnost a účinnost časné, sekvenční perorální diuretické blokády nefronu při akutním srdečním selhání (SEEQUOIA-AHF)

Cílem studie SEEQUOIA-AHF je zjistit, zda je časné perorální podání kombinace čtyř diuretik s různými místy účinku podél sekvenčních nefronových segmentů (tj. ) může dosáhnout většího snížení tělesné hmotnosti a nižšího zvýšení hodnot sérového kreatininu ve srovnání se standardní péčí, tj. konvenčním režimem diuretické terapie založeném na vysokých dávkách perorálního furosemidu. Pro posouzení účinnosti a bezpečnosti časné sekvenční nefronové blokády bude studijní intervence zahájena 24-72 hodin po léčbě založené na algoritmu s vysokými dávkami intravenózního furosemidu zahájené v době přijetí do nemocnice k dosažení stabilizace pacienta.

Po 24–72 hodinách léčby založené na algoritmu vysokou dávkou intravenózního furosemidu budou způsobilí pacienti randomizováni buď do kontrolního (pouze furosemid) nebo do intervenčního ramene (časná sekvenční nefronová blokáda).

Všichni pacienti budou mít dietu s nízkým obsahem sodíku (< 70 mEq/24 hodin) a bude jim umožněn příjem tekutin < 1 l/den.

Po randomizaci bude pacientům zahájena léčba perorálními diuretiky podle dvou různých přístupů, a to:

1. Rameno s vysokou dávkou perorálního furosemidu Perorální dávka furosemidu ekvivalentní dvojnásobku intravenózní dávky za posledních 24 hodin bude podána ve dvou denních dílčích dávkách.

   Pokud není hodnota draslíku v séru vyšší než 5,0 mEq/l, přidá se perorálně spironolakton nebo kanrenoát draselný; dávka bude stanovena na základě hodnoty sérového kreatininu Orální nebo intravenózní suplementace draslíku (chlorid draselný alespoň 24 mEq/den) bude zahájena, pokud je hodnota draslíku v séru nižší než 4,0 mEq/l

2. Časná sekvenční perorální diuretická blokáda nefronu

   1. Furosemid Perorální dávka furosemidu ekvivalentní předchozí 24hodinové intravenózní dávce bude podána ve dvou dílčích dávkách
   2. metolazon. Dávka bude stanovena na základě hodnoty sérového kreatininu
   3. acetazolamid. Dávka bude stanovena na základě hodnoty sérového kreatininu
   4. Spironolakton nebo kanrenoát draselný. Pokud není hodnota draslíku v séru vyšší než 5,0 mEq/l, přidá se perorálně spironolakton nebo kanrenoát draselný; dávka bude stanovena na základě hodnoty sérového kreatininu.

V obou ramenech, pokud během prvních 48 hodin od randomizace je výdej moči nižší než 1,5 l/den a/nebo pokles tělesné hmotnosti je nižší než 0,5 kg/den, bude perorální dávka furosemidu zdvojnásobena nebo bude pacient převeden k intravenóznímu podání dle uvážení ošetřujícího lékaře. Pokud výdej moči překročí 50 ml/kg/den, současná dávka furosemidu se sníží na polovinu. Diuretika mohou být snížena nebo dočasně vysazena, pokud dojde ke snížení systolického krevního tlaku (> 25 % bazální hodnoty) nebo ke zhoršení funkce ledvin (WKF, definované jako zvýšení hodnoty sérového kreatininu ≥ 0,3 mg/dl nebo 25 % od výchozí hodnoty během 24-48 hodin), což je pociťováno jako důsledek přechodné epizody deplece intravaskulárního objemu. Po stabilizaci pacienta, pokud kongesce přetrvává, budou znovu nasazena diuretika nebo se jejich dávky budou zvyšovat, dokud nebude pacientova rovnováha tekutin optimalizována. Vyšetřovatelé se mohou odhlásit z léčebného algoritmu, pokud se domnívají, že je to v zájmu péče o pacienta.

Primárním cílovým parametrem bude bivariační změna tělesné hmotnosti a hodnoty sérového kreatininu po 96 hodinách od randomizace pacienta.

Podle údajů ze studie Grodina et al (J Card Fail 2016; 22:26-32), porovnávající subjekty randomizované na léčbu diuretiky se stupňovitou péčí ve studii Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) s ti, u kterých se vyvinul kardiorenální syndrom během standardní léčby intravenózním furosemidem ve studii Diuretic Optimization Strategies Evaluation Acute Heart Failure (DOSE-AHF) a Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), získaný průměrný rozdíl v tělesné hmotnosti se stupňovitou péčí orálním přístupem oproti intravenóznímu přístupu byla -1,2 kg, se standardní odchylkou (SD) v rozmezí 1,5 až 2,4 kg; průměrný rozdíl v sérovém kreatininu byl -0,1 mg/dl, s SD 0,3 mg/dl. Vyšetřovatelé tedy odhadli, že zařazení 206 pacientů by poskytlo 90% schopnost detekovat velikost účinku 0,5 pro každou složku bivariačního primárního koncového bodu (1,2/2,4 Kg a 0,15/0,30 mg) s oboustrannou hladinou 0,05 alfa.