アレルギー性喘息患者の抗ウイルス免疫に対するアレルゲン免疫療法の効果 (VITAL)

1.1 背景 呼吸器ウイルス感染症は、喘息の急性増悪の主な原因です。 重要なことに、これらの感染症は細菌感染症の素因にもなる可能性があります. アレルギー性喘息の患者は、健康な対照と比較して、より頻繁に下気道感染症にかかり、より重度でより長く持続する下気道症状に苦しんでいます。 したがって、抗生物質を使用する必要性は、アレルギー性喘息におけるウイルス感染に対する感受性の増加を部分的に反映している可能性があります. 研究者らは最近、アレルギー性喘息患者は、非アレルギー性喘息患者と比較して、呼吸器感染症に対して抗生物質を処方されるリスクが高いことを示しました。 他の研究では、アレルギー感作と呼吸器ウイルス感染が喘息増悪の相乗的な危険因子であることが確認されています。 これらの発見は、アレルギー感作、喘息、および呼吸器感染症に対する免疫反応の障害との間の関連の可能性を示唆しています。 さらに、研究者らは、アレルゲン特異的免疫療法 (AIT) が、アレルギー性喘息患者の呼吸器感染症に対して抗生物質を処方されるリスクを軽減することを発見しました。 これらの新しい観察結果は、AIT を受けた標的細胞の機構的経路を調査することを興味深いものにしています。

最近の研究で、アレルゲンとウイルス感染の間の相互作用に関与する潜在的なメカニズムを調査した研究者らは、イエダニ (HDM) が、喘息患者の気管支上皮細胞におけるウイルス刺激 (TLR3) 誘導型 I および型 III インターフェロンを損なうことを発見しました。喘息増悪の in vivo マウスモデル。 この新しい発見には、TLR3 グリコシル化の減少に対する HDM の直接的な効果が伴いました。 したがって、アレルギー性喘息患者の HDM 曝露は、TLR3 などの抗ウイルスシグナル伝達に重要な成分を妨害することにより、抗ウイルス反応の欠陥にも寄与する可能性があります。 さらに、研究者らは、HDM が IL-33 などの上流の Th2 サイトカインの過剰発現を誘発する能力を持っていることを観察しており、これが喘息の増悪に寄与する可能性があります。 私たちの研究では、HDM はさまざまなアレルゲンの中で際立っており、炎症を誘発する損傷関連の代謝パターンの放出とインターフェロン応答の障害の両方を引き起こします。

推測すると、この研究では、研究者は、I型およびIII型インターフェロンの気管支上皮細胞産生に対するヒトのin vivo HDM-AITの効果、およびウイルスに応答したTh1/およびTh2炎症のバランスを調べるユニークな機会を持つことになります。そしてバクテリアの引き金。 研究者らは、HDM アレルゲンへの曝露が、抗ウイルス インターフェロン システムの調節不全および Th1/Th2 炎症を引き起こすことによって喘息増悪の素因となる可能性があり、HDM 感受性アレルギー性喘息 (AA) 患者の脱感作が先天性インターフェロンを増加させると推測しています。応答。

1.2 仮説

1. Acarizax の 24 週間後、HDM に感作されたアレルギー性喘息患者の HBECS では、ウイルスによって誘発される I 型および III 型 IFN が増加します。
2. Acarizax の 24 週間前に、HDM に感作されたアレルギー性喘息患者の HBEC では、ウイルスによる I 型および III 型 IFN 応答が損なわれています。

1.3 研究用医薬品 (IMP): ACARIZAX Acarizax は、HDM アレルギー性鼻炎 (AR) およびアレルギー性喘息 (AA) の治療のための舌下アレルゲン免疫療法 (SLIT) です。 Acarizax は、HDM のヤケヒョウヒダニおよびヤケヒョウヒダニからの標準化されたアレルゲン抽出物で構成されています。

Acarizax の有効性は、AR および AA の最良の維持治療のための追加治療として、ランダム化二重盲検プラセボ対照試験でテストされています。 Acarizax の臨床効果は、治療開始後 8 ～ 14 週間で実証されており、臨床効果に関するデータは最大 18 か月の治療で利用できます。 Acarizax は、AA 患者の最初の増悪 (ハザード比 0.7) までの時間を短縮することがわかりました。 Acarizax は、1 日平均吸入コルチコステロイド (ブデソニド) を 81 マイクログラム/日 (95% CI: 27-136 マイクログラム/日) 減少させることが示されています。 AR では、Acarizax は総合鼻炎スコア (TCRS) を低下させることが示されています。 アトピー性皮膚炎に対するAITの有効性に関するメタアナリシスでは、中程度のレベルの有効性が示されています。 したがって、探索的結果として、免疫学的表現型の潜在的な変化を研究します。

AIT は 100 年以上にわたり、アレルギー疾患の根治的かつ特異的な治療法として知られています。 AIT が機能するメカニズムはよくわかっていませんが、重要なターゲットは免疫病理学の調節である可能性があります。 免疫系の調節不全は、アトピー性疾患において重要な役割を果たしていると考えられており、複数の複雑な調節メカニズムの影響を受けています。 AIT の十分に確立された免疫調節効果は、次のタイプのイベントに分類されます。

表1。 AITの仕組み イベントの順番 イベント 変化 初期変化までの時間

1. 好塩基球およびマスト細胞の活性および IgE 媒介ヒスタミン放出の脱顆粒 直ちに減少する
2. アレルゲン特異的 Treg および Breg 細胞の誘導およびアレルゲン特異的 Th1 および Th2 細胞の抑制 増加 数日から数週間
3. 特異的 IgE 早期に増加した後、ベースラインまで慢性的に減少 数週間から数年
4. 特異的 IgG4 治療期間を通じて継続的に増加 週
5. 組織に常駐する好酸球、好塩基球、およびマスト細胞とそれらのメディエーターの放出
6. タイプ 1 の皮膚反応性の低下 月

1.4 根拠

抗ウイルス免疫 インターフェロン (IFN) は、抗ウイルス防御に不可欠なサイトカインです。 IFN は、ヒト気管支上皮細胞 (HBEC) と形質細胞様樹状細胞 (pDC) が主な生産者である肺の多くの細胞型によって生産されます。 IFN の主な効果には、ウイルスの核酸を切断し、ウイルスの複製を阻害し、影響を受けた細胞でアポトーシスを誘導することにより、隣接細胞へのウイルスの侵入をブロックすることが含まれます。 HBEC は、ウイルス感染に対する十分な自然免疫応答の発達に重要です。 増加する証拠は、喘息およびアレルギー性喘息の患者からの HBECS が、ウイルス感染時に I 型 (IFN-ベータ) および III (IFN-ラムダ) インターフェロンを分泌する能力の障害を示すことを示唆しています。 さらに、IFN-ベータおよび IFN-ラムダは、気道上皮の 2 型炎症のレベルと逆相関する可能性があります。

pDC は、ウイルス感染に対する一次自然免疫防御の重要なエフェクターであり、大量の IFN-α を放出し、CD4 リンパ球の Th1 分極を促進します。 しかし、pDC は抗原提示細胞としても重要な役割を果たしており、Th2 分極を促進し、B 細胞での IgE 産生を増加させ、FcepsilonR1-alpha 受容体の架橋を促進する可能性があります。 興味深いことに、アレルゲン曝露による pDC 上の FcepsilonR1-alpha 受容体の活性化によって、ウイルスによる IFN-α 放出が減少したことが最近実証されており、アレルギーとウイルス防御の低下との間の潜在的な関連性が示唆されています。 アレルギー性喘息の患者では、PBMC でウイルス性 IFN-α の放出が損なわれ、気管支感染に応答してより全身的な影響があったことを示しています。

AIT: アレルギー性炎症の抑制に至るメカニズム 一般に、アレルギー性炎症の発症または抑制には、Th2 / Treg 細胞の耐性が重要であると認識されています。 Treg 細胞は、重要なサプレッサー サイトカインである IL-10 と TGF-β を大量に分泌します。 これらのサイトカインは、Th2 を介したアレルギー疾患の制御にさまざまな形で貢献しています。 Treg 細胞は、競合する IgG4 および IgA 応答を誘導することで B 細胞を調節し、IgE を抑制します。 さらに、Treg 細胞はマスト細胞、好塩基球、好酸球の活性化と脱顆粒を抑制する可能性があります。 最後に、Treg 細胞は、組織への Th2 細胞のホーミング、上皮細胞の活性化、および炎症誘発性サイトカインの産生を抑制します。 Breg 細胞は、IL-10 の分泌を通じて過剰な炎症反応を制御し、Treg 細胞の分化をサポートし、IgG4 の合成を誘導します。 これらの効果は、AITへの反応に関与し、臨床的改善と相関している可能性があります。 したがって、AIT は気管支、鼻、結膜の反応亢進の減少をもたらす可能性があり、これは根底にある粘膜炎症の減少を反映しています。 抗 IgE 治療は、ウイルス感染に関連する喘息増悪の季節変動を改善します。これは、ウイルス感染に対する初期インターフェロン応答の増加に関連している可能性があります。 したがって、処方抗生物質のリスクの低下をもたらすAITの潜在的な免疫調節効果は、ウイルス感染に対する一次IFN防御応答の増加によって媒介される、アレルゲン誘発性粘膜Th-2炎症の変化の正味の結果であると推測します。

6.6 試験のガバナンスと監督

6.6.1 研究サイト Bispebjerg Hospital, Dep. Bispebjerg Bakke 23, Entrance 66 DK - 2400 Copenhagen NV デンマーク 電話: (+45) 35 31 35 69 ファックス: (+45) 35 31 21 79

6.6.12 追加の分析サイト

• コペンハーゲン大学免疫学・微生物学科
• ルンド大学呼吸器免疫薬理学科
• ALK-Abelló A/S、Boege Allé 6-8、2970 Hoersholm

6.6.13 研究の登録と権限 研究コード: VITAL EudraCT: 2019-003261-18 倫理委員会ジャーナル番号: H-19052148 デンマーク医薬品庁: 2019-003261-18 ClinicalTrial.gov: NCT04100902

6.6.14 運営委員会 Christian Uggerhoej Woehlk, M.D., Ph.D.-学生 Asger Sverrild, M.D., Ph.D.シャーロット・メネ・ボーンフェルド、レナ・ウラー・アス教授。 Steen Roenborg 教授、M.D. Ph.D. Celeste Porsbjerg、教授、医学博士

6.6.15 参加者と協力者

1. 薬局: Region Hovedstadens Apotek、Marielundvej 25、2730 Herlev、デンマーク。
2. Peter Arvidsson, M.D., PhD.: ALK-Abelló Nordic A/S, Kungbacke Sweden
3. Peter Sejer Andersen: ALK-Abelló A/S、Boege Allé 6-8、Bygn。 9, 2970 ホルスホルム
4. Peter Adler Würtzen、シニア スペシャリスト、PhD: ALK-Abelló A/S、Boege Allé 6-8、Bygn. 9, 2970 ホルスホルム

8. 統計分析 8.1 サンプル サイズの推定 サンプル サイズの計算は、G-Power ソフトウェア (Behaviour Research Methods 2007 Faul et al) を使用して実行されました。

8.1.1 一次結果:

私たちの知る限り、AIT治療とHBECSのIFN応答の変化との関係を調査した先行研究はありません。 研究者らは以前に、アジスロマイシンでヒト気道上皮を in vitro で処理すると、ウイルス感染模倣物に対する IFN 応答が用量依存的に増加することを示しました。 INF-β の変化倍率は、所定の濃度で 1.55 (SD 0.555) でした。 0 週から 24 週までの IFN-β の有意な変化が 1.55 倍の変化であると仮定すると、SD は 0.555 に設定され、アルファは 0.05 に設定され、検出力は 0.80 に設定されます。計算は次のようになります。

平均 (INF-β の変化倍率) グループ 1 (プラセボ): 1 平均 (INF-β の変化倍率) グループ 2 (Acarizax): 1.55 SD: 0.55 各研究群で 16 人の被験者が必要になります。 ドロップアウトが 20% であると仮定すると、合計で最低 40 人の被験者を無作為化する必要があります。

8.2 分析セットの定義 1) 分析対象母集団:

1. 治療を意図した集団：少なくとも1回の用量のAcarizaxまたはプラセボを投与された無作為化されたすべての被験者。 治療群の比較が行われる。

2) 治療への 80% 以上の順守に基づく分析対象集団。

1. 治療を意図する集団: Acarizax 療法またはプラセボを 80% 以上遵守している無作為化されたすべての被験者。 治療群の比較が行われる。

8.2.1 有効性分析セット 治療意思のある集団（8.2 で定義）。

8.2.2 安全性分析セット Acarizax/プラセボを少なくとも 1 回投与されたすべての患者。

8.3 統計分析の方法 一次および主要な二次結果に限定されたすべてのデータは、SPSS v. 14 以降を使用して分析されます。 すべてのデータは、四分位範囲の中央値として報告され、ノンパラメトリック検定を使用して分析されました。 各グループ (Acarizax およびプラセボ) 内のデータは、線形混合モデルまたは ANCOVA を使用して分析されます。 Acarizax 群とプラセボ群の間の統計的差異は、関連のないサンプルについてマン - ホイットニー U 検定を使用して決定されます。 歪んだデータは分析前に対数変換され、中央値と 25/75 % パーセンタイルを使用して報告されます。 パラメトリックデータは、上記の方法を使用して分析されます。 カテゴリデータは、χ²検定を使用して分析されます。 統計的有意性は p として定義されます

8.3.1 主要変数の分析 IFN-β および IFN-λ の倍率変化は、RV 感染および/または V3 から V12 へのポリ (I:C) 刺激の前後で分析され、介入間で比較されます。そしてプラセボ治療。 調査員は、データのパラメトリック分布を期待しています。

計算は次のようになります。

1. デルタIFN-β: IFN-β V12 - IFN-βV3
2. IFN-β の平均変化倍率: 個々の変化の合計 / N

補助的な主要目標は、介入群と​​プラセボ群の間で計算されます。

1. ρg/ml で測定された IFN-λ の発現の変化 (ELISA) および変化倍数平均 ± SD として報告
2. ウイルス量/TCID50 アッセイ測定値の変化は、倍数変化平均 ± SD として報告されます

8.3.2 二次変数の分析

• IFN応答の変化は、一次結果の分析と同じ手順を使用して分析されます。
• サイトカインは、8.3.1 に記載されている方法に従って分析され、ρm/ml (または同様の定量的方法) として報告され、倍数変化平均 ± SEM として報告されます。
• IFN-β/TSLP 比の変化を % で報告。
• V2 からV7.

8.3.3 中間解析 中間解析の予定はありません。

8.3.4 データベースの使用 REDCap は、オンライン CRF データ管理に使用されます。

9. 研究とデータ管理 9.1 経済

プロトコルの科学的アイデアは、運営委員会のメンバーの作業のみに基づいています。 運営委員会のメンバーは誰も、この研究の結果に商業的関心を持っていません。 01.08.19 の時点で、プロジェクトは以下を受け取りました。

1. （900.000dkk）のALK-Abelló Nordicからの無制限の助成金
2. 製材所の所有者である Jeppe Juhl と妻の Ovita Juhls の記念基金 (250.000 dkk）。
3. ハルボフォンデン: DKK 200.000
4. Pharmaxis: オスモハレ マンニトール チャレンジ テスト

9.2. 被験者の償還 研究を完了した各被験者は、約 5,500 dkk に相当する合計 6 か月の Acarizax 治療を受けます。 Acarizax アームに無作為に割り付けられた対象は、それ以上補償されません。

9.2.1 ソースデータは、デンマークのデータ保護庁の法律に従って、デンマークの Bispebjerg 病院 (調査場所) に保管されます。 ソースデータは (01.09.2019) から最大 20 年間保持されます。 この時点で、すべてのソース データが破棄されます。

9.2.2 研究契約 研究に関するすべての契約は、治験マスターファイル (TMF) で入手できます。

9.2.3 研究文書のアーカイブ 文書は、GCP およびデンマークのデータ保護庁の法律に従って、デンマークの Bispebjerg 病院 (研究サイト) でアーカイブされます。

9.3 試験のモニタリング

この研究は、コペンハーゲンの GCP ユニットによって監視されます。

コペンハーゲン大学病院 GCP ユニット Bispebjerg Hospital, Building 51, 3.fl Bispebjerg Bakke 23 DK - 2400 København NV デンマーク 電話: (+45) 3531 3887 電子メール: gcp-enheden.bispebjerg-frederiksberg-hospitaler@regionh.dk www.gcp-enhed.dk.