O efeito da imunoterapia com alérgenos na imunidade antiviral em pacientes com asma alérgica (VITAL)

1.1 Antecedentes As infecções virais respiratórias são a principal causa de agravamento agudo da asma. Também é importante ressaltar que essas infecções também podem predispor a infecções bacterianas. Pacientes com asma alérgica sofrem de infecções do trato respiratório inferior mais frequentes, sintomas mais graves e duradouros do trato respiratório inferior em comparação com controles saudáveis. Assim, a necessidade de usar antibióticos pode refletir em parte o aumento da suscetibilidade à infecção viral na asma alérgica. Os investigadores demonstraram recentemente que pacientes com asma alérgica têm um risco aumentado de serem prescritos antibióticos para infecções respiratórias em comparação com pacientes não alérgicos com asma. Outros estudos identificaram a sensibilização alérgica e as infecções virais respiratórias como fatores de risco sinérgicos nas exacerbações da asma. Esses achados sugerem uma possível ligação entre a sensibilização alérgica, asma e uma resposta imune prejudicada contra infecções respiratórias. Além disso, os pesquisadores descobriram que a imunoterapia específica para alérgenos (AIT) reduz o risco de prescrição de antibióticos para infecções respiratórias em pacientes com asma alérgica. Essas novas observações tornam interessante investigar vias mecanísticas em células-alvo submetidas a AIT.

Em um estudo recente, investigando os mecanismos potenciais envolvidos na interação entre o alérgeno e a infecção viral, os pesquisadores descobriram que os ácaros da poeira doméstica (HDM) prejudicam os interferons tipo I e tipo III induzidos por estímulo viral (TLR3) em células epiteliais brônquicas de pacientes asmáticos e, da mesma forma, em um modelo de camundongo in vivo de exacerbação da asma. Esta nova descoberta foi acompanhada de um efeito direto do HDM na redução da glicosilação de TLR3. Portanto, a exposição ao HDM em pacientes com asma alérgica também pode contribuir para uma resposta antiviral deficiente ao interferir em componentes importantes para a sinalização antiviral, como TLR3. Além disso, os investigadores observaram que o HDM tem a capacidade de induzir a superexpressão de citocinas Th2 upstream, como a IL-33, que pode contribuir para as exacerbações da asma. Em nossos estudos, o HDM se destaca entre os diferentes alérgenos por causar tanto a liberação de padrões metabólicos associados a danos indutores de inflamação quanto a resposta prejudicada do interferon.

Inferencialmente, neste estudo, os investigadores terão a oportunidade única de examinar os efeitos do HDM-AIT humano in vivo na produção de células epiteliais brônquicas de interferons tipo I e tipo III, bem como o equilíbrio entre a inflamação Th1/e Th2 em resposta a infecções virais. e gatilhos bacterianos. Os investigadores especulam que a exposição ao alérgeno HDM pode predispor a exacerbações da asma, causando desregulação do sistema de interferon antiviral, bem como inflamação Th1/e Th2 e, então, que a dessensibilização de pacientes com asma alérgica sensível ao HDM (AA) aumenta o interferon inato resposta.

1.2 Hipótese

1. O IFN tipo I e tipo III induzido por vírus está aumentado em HBECS de pacientes com asma alérgica sensibilizados a HDM, após 24 semanas de Acarizax.
2. A resposta de IFN tipo I e III induzida por vírus é prejudicada em HBECs de pacientes com asma alérgica sensibilizados ao HDM, antes de 24 semanas de Acarizax.

1.3 Produto Médico Experimental (PIM): ACARIZAX Acarizax é uma imunoterapia sublingual com alérgenos (SLIT) para o tratamento de rinite alérgica (AR) e asma alérgica (AA) por HDM. Acarizax é composto de extrato alergênico padronizado de Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farina dos HDMs.

A eficácia do Acarizax foi testada em estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo como tratamento adicional para o melhor tratamento de manutenção para AR e AA. O efeito clínico de Acarizax foi demonstrado 8-14 semanas após o início do tratamento e os dados sobre o efeito clínico estão disponíveis até 18 meses de tratamento. Verificou-se que o Acarizax reduz o tempo até a primeira exacerbação (taxa de risco 0,7) em pacientes com AA. Acarizax demonstrou reduzir a média diária de corticosteroides inalados (budesonida) em 81 microgramas/dia (95% CI: 27-136 microgramas/dia). Na AR, o Acarizax demonstrou reduzir a Pontuação Combinada Total de Rinite (TCRS). Uma meta-análise sobre a eficácia da AIT na dermatite atópica mostra um nível moderado de eficácia. Assim, estaremos estudando a potencial mudança no fenótipo imunológico como um resultado exploratório.

A AIT é conhecida há mais de 100 anos como um potencial curativo e tratamento específico para doenças alérgicas. O mecanismo pelo qual a AIT funciona é mal compreendido, mas um alvo chave é provavelmente a modulação da imunopatologia. Pensa-se que a desregulação do sistema imunitário desempenha um papel essencial nas doenças atópicas e é influenciada por múltiplos mecanismos reguladores complexos. Os efeitos imunomoduladores bem estabelecidos da AIT são classificados nos seguintes tipos de eventos:

Tabela 1. Mecanismos de AIT Ordem dos eventos Eventos Mudança Tempo para mudança inicial

1. Atividade de basófilos e mastócitos e degranulação da liberação de histamina mediada por IgE Diminui imediatamente
2. Indução de células Treg e Breg específicas para alérgenos e supressão de células Th1 e Th2 específicas para alérgenos Aumento de dias a semanas
3. IgE específica Aumento precoce seguido de diminuição crônica até a linha de base Semanas a anos
4. IgG4 específico Aumenta continuamente ao longo da duração do tratamento Semanas
5. Eosinófilos, basófilos e mastócitos residentes nos tecidos e liberação de seus mediadores Diminuição Meses
6. Diminuição da reatividade da pele tipo 1 Meses

1.4 Justificativa

Imunidade antiviral Os interferons (IFNs) são citocinas essenciais na defesa antiviral. Os IFNs são produzidos por muitos tipos de células nos pulmões, onde as células epiteliais brônquicas humanas (HBECs) e as células dendríticas plasmocitóides (pDCs) são os principais produtores. Os principais efeitos dos IFNs incluem o bloqueio da invasão viral nas células vizinhas pela clivagem do ácido nucleico viral e inibição da replicação viral e indução da apoptose nas células afetadas. Os HBECs são críticos para o desenvolvimento de uma resposta imune inata suficiente à infecção viral. Evidências crescentes sugerem que HBECS de pacientes com asma e asma alérgica exibem uma capacidade prejudicada de secretar interferons tipo I (IFN-beta) e III (IFN-lambda) na infecção viral. Além disso, IFN-beta e IFN-lambda podem se correlacionar inversamente com o nível de inflamação tipo 2 no epitélio das vias aéreas.

Os pDCs são efetores essenciais da defesa imune inata primária contra infecções virais, liberando grandes quantidades de IFN-alfa e direcionando a polarização Th1 dos linfócitos CD4. No entanto, os pDCs também desempenham um papel importante como células apresentadoras de antígenos, pelas quais podem conduzir uma polarização Th2, aumentando a produção de IgE em células B e potencial reticulação de receptores FcepsilonR1-alfa. Curiosamente, foi demonstrado recentemente que a liberação de IFN-alfa induzida por vírus foi diminuída pela ativação do receptor FcepsilonR1-alfa no pDC pela exposição ao alérgeno, sugerindo uma ligação potencial entre alergia e uma defesa viral reduzida. Em pacientes com asma alérgica, a liberação de IFN-alfa induzida por vírus foi prejudicada em PBMC, indicando um impacto mais sistêmico em resposta à infecção brônquica.

AIT: Mecanismos que levam à supressão da inflamação alérgica Em geral, reconhece-se que a tolerância das células Th2/Treg é decisiva para o desenvolvimento ou supressão da inflamação alérgica. As células Tregs secretam grandes quantidades de citocinas supressoras essenciais IL-10 e TGF-beta. Estas citocinas contribuem para o controle da doença alérgica mediada por Th2 de várias maneiras. As células Treg regulam as células B induzindo uma resposta competitiva de IgG4 e IgA, resultando na supressão de IgE. Além disso, as células Treg podem suprimir a ativação e desgranulação de mastócitos, basófilos e eosinófilos. Por fim, as células Treg suprimem as células Th2 que se dirigem ao tecido e à ativação das células epiteliais e à produção de citocinas pró-inflamatórias. As células Breg controlam as respostas inflamatórias excessivas através da secreção de IL-10, suportam a diferenciação das células Treg e induzem a síntese de IgG4. Esses efeitos podem estar envolvidos na resposta à AIT e correlacionar-se com a melhora clínica. Assim, a AIT pode resultar em uma diminuição da hiper-reatividade brônquica, nasal e conjuntival, que é um reflexo da diminuição da inflamação subjacente da mucosa. O tratamento anti-IgE melhora as variações sazonais nas exacerbações da asma associadas a infecções virais, que podem estar relacionadas a um aumento na resposta inicial do interferon às infecções virais. Assim, especulamos que os potenciais efeitos imunomoduladores da AIT, resultando em menor risco de prescrição de antibióticos, são o resultado líquido da alteração na inflamação Th-2 da mucosa induzida por alérgenos, mediada por um aumento nas respostas primárias de defesa do IFN a infecções virais.

6.6 Governança e supervisão do estudo

6.6.1 Local do estudo Bispebjerg Hospital, Dep. of Respiratory Medicine Bispebjerg Bakke 23, Entrance 66 DK - 2400 Copenhagen NV Dinamarca Telefone: (+45) 35 31 35 69 Fax: (+45) 35 31 21 79

6.6.12 Sites adicionais de análises

• Departamento de Imunologia e Microbiologia, Universidade de Copenhagen
• Departamento de Imunofarmacologia Respiratória Universidade de Lund
• ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, 2970 Hoersholm

6.6.13 Registro e autoridades do estudo Código do estudo: VITAL EudraCT: 2019-003261-18 Número do periódico do Comitê de Ética: H-19052148 Agência Dinamarquesa de Medicamentos: 2019-003261-18 ClinicalTrial.gov: NCT04100902

6.6.14 Comitê Diretivo Christian Uggerhoej Woehlk, M.D., Ph.D. - estudante Asger Sverrild, M.D., Ph.D. Charlotte Menné Bonefeld, Professora Lena Uller Ass. Professor Steen Roenborg, M.D. Ph.D. Celeste Porsbjerg, Professora, M.D.

6.6.15 Participantes e colaboradores

1. Farmácia: Region Hovedstadens Apotek, Marielundvej 25, 2730 Herlev, Dinamarca.
2. Peter Arvidsson, M.D., PhD.: ALK-Abelló Nordic A/S, Kungbacke Suécia
3. Peter Sejer Andersen: ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, Bygn. 9, 2970 Hoersholm
4. Peter Adler Würtzen, Especialista Sênior, PhD: ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, Bygn. 9, 2970 Hoersholm

8. ANÁLISES ESTATÍSTICAS 8.1 Estimativa do tamanho da amostra Os cálculos do tamanho da amostra foram realizados usando o software G-Power (Behaviour Research Methods 2007 Faul et al).

8.1.1 Resultado primário:

Até onde sabemos, não há estudos anteriores investigando a relação entre o tratamento com AIT e a alteração na resposta do IFN no HBECS. Os investigadores demonstraram anteriormente que o tratamento do epitélio das vias respiratórias humanas in vitro com azitromicina aumenta a resposta do IFN a infecções virais de uma forma dependente da dose. A variação no INF-β foi de 1,55 (SD 0,555) na concentração dada. Dada uma alteração significativa no IFN-β da semana 0 até a semana 24 definida como uma alteração de 1,55 vezes com SD de 0,555, esse alfa é definido como 0,05 e o poder como 0,80, em um projeto de teste bilateral, o cálculo ficaria assim:

Média (alteração de INF-β) grupo 1 (placebo): 1 Média (alteração de INF-β) grupo 2 (Acarizax): 1,55 DP: 0,55 16 indivíduos serão necessários em cada braço do estudo. Assumindo uma desistência de 20%, um mínimo de 40 indivíduos no total precisarão ser randomizados.

8.2 Definições de conjuntos de análise 1) Populações para análise:

1. População com intenção de tratar: Todos os indivíduos randomizados que recebem pelo menos uma dose de Acarizax ou placebo. Uma comparação dos grupos de tratamento será realizada.

2) População para análise com base na adesão ≥ 80% ao tratamento.

1. População com intenção de tratar: Todos os indivíduos randomizados com adesão ≥ 80% à terapia com Acarizax ou placebo. Uma comparação dos grupos de tratamento será realizada.

8.2.1 Conjunto de análise de eficácia População com intenção de tratar (conforme definido em 8.2).

8.2.2 Conjunto de análise de segurança Todos os pacientes que recebem pelo menos uma dose de Acarizax/placebo.

8.3 Métodos para análises estatísticas Todos os dados limitados a resultados primários e secundários chave serão analisados ​​usando SPSS v. 14 ou posterior. todos os dados são relatados como valores medianos com intervalos interquartis e foram analisados ​​por meio de testes não paramétricos. Os dados dentro de cada grupo (Acarizax e placebo) serão analisados ​​usando modelo linear misto ou ANCOVA. As diferenças estatísticas entre os grupos Acarizax e placebo serão determinadas usando o teste Mann-Whitney U para amostras não relacionadas. Os dados distorcidos serão transformados em log antes da análise e relatados usando mediana e percentis 25/75%. Os dados paramétricos serão analisados ​​usando os métodos acima mencionados. Os dados categóricos serão analisados ​​por meio do teste χ². A significância estatística é definida como p

8.3.1 Análise da(s) variável(is) primária(s) As dobras de mudança em IFN-β e IFN-λ são analisadas antes e depois da infecção por RV e/ou estimulação poli(I:C) de V3 a V12 e serão comparadas entre as intervenções e tratamento com placebo. Os investigadores esperam uma distribuição paramétrica dos dados.

O cálculo será o seguinte:

1. deltaIFN-β: IFN-β V12 - IFN-βV3
2. Mudança média de IFN-β: Soma das mudanças individuais / N

Os objetivos primários de suporte são calculados entre os grupos de intervenção e tratamento com placebo:

1. Alteração na expressão de IFN-λ medida em ρg/ml (ELISA) e relatada como média de variação de vezes ± SD
2. Alteração na carga viral/medida do ensaio TCID50 relatada como média de variação de dobra ± DP

8.3.2 Análise da(s) variável(is) secundária(s)

• As alterações nas respostas de IFN serão analisadas usando o mesmo procedimento da análise do resultado primário.
• As citocinas serão analisadas de acordo com o método descrito em 8.3.1 e relatadas como ρm/ml (ou método quantitativo semelhante) e relatadas como média de variação de dobra ± SEM
• Alteração na relação IFN-β/TSLP e relatada em %.
• A alteração, expressa como uma razão, no número de mastócitos submucosos, musculares e epiteliais das vias aéreas, eosinófilos, neutrófilos, células NK (MCT, MCTC e MCCPA3) por mm2 determinado por avaliação microscópica de biópsias da mucosa e raspagens epiteliais de V2 a V7.

8.3.3 Análise interina Nenhuma análise interina está planejada.

8.3.4 Uso do banco de dados REDCap será usado para gerenciamento de dados CRF online.

9. ESTUDO E GESTÃO DE DADOS 9.1 Economia

As ideias científicas do protocolo são baseadas exclusivamente no trabalho dos membros do comitê gestor. Nenhum dos membros do comitê gestor tem qualquer interesse comercial nos resultados deste estudo. Até 01.08.19, o projeto recebeu:

1. Doação irrestrita de ALK-Abelló Nordic de (900.000dkk)
2. Doação irrestrita do proprietário da serraria Jeppe Juhl e do fundo memorial da esposa Ovita Juhls (250.000 kkk).
3. HARBOEFONDEN: DKK 200.000
4. Pharmaxis: testes Osmohale Manitol Challenge

9.2. Reembolso do participante Cada participante que concluir o estudo receberá um total de 6 meses de tratamento com Acarizax equivalente a aproximadamente 5.500 dkk. O indivíduo randomizado para o braço Acarizax não será mais compensado.

9.2.1 Os dados de origem serão arquivados no Bispebjerg Hospital, Dinamarca (local do estudo) de acordo com as leis da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Os dados de origem serão mantidos por no máximo 20 anos a partir de (01.09.2019). Neste ponto, todos os dados de origem serão destruídos.

9.2.2 Acordos do estudo Todos os acordos relativos ao estudo estarão disponíveis no arquivo mestre do estudo (TMF).

9.2.3 Arquivamento dos documentos do estudo Os documentos serão arquivados no Bispebjerg Hospital, Dinamarca (local do estudo) de acordo com as leis do GCP e da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

9.3 Acompanhamento do estudo

O estudo será monitorado pela Unidade GCP em Copenhague:

Copenhagen University Hospital GCP-unit Bispebjerg Hospital, Building 51, 3.fl Bispebjerg Bakke 23 DK - 2400 København NV Dinamarca Telefone: (+45) 3531 3887 E-mail: gcp-enheden.bispebjerg-frederiksberg-hospitaler@regionh.dk www.gcp-enhed.dk.