El efecto de la inmunoterapia con alérgenos sobre la inmunidad antiviral en pacientes con asma alérgica (VITAL)

1.1 Antecedentes Las infecciones virales respiratorias son la causa principal del empeoramiento agudo del asma. También es importante señalar que estas infecciones también pueden predisponer a infecciones bacterianas. Los pacientes con asma alérgica sufren infecciones del tracto respiratorio inferior más frecuentes, síntomas del tracto respiratorio inferior más graves y de mayor duración en comparación con los controles sanos. Por lo tanto, la necesidad de usar antibióticos puede reflejar en parte la mayor susceptibilidad a la infección viral en el asma alérgica. Los investigadores han demostrado recientemente que los pacientes con asma alérgica tienen un mayor riesgo de que se les receten antibióticos para las infecciones respiratorias en comparación con los pacientes asmáticos no alérgicos. Otros estudios han identificado la sensibilización alérgica y las infecciones virales respiratorias como factores de riesgo sinérgicos en las exacerbaciones del asma. Estos hallazgos sugieren un posible vínculo entre la sensibilización alérgica, el asma y una respuesta inmunitaria alterada contra las infecciones respiratorias. Además, los investigadores han descubierto que la inmunoterapia específica para alérgenos (ITA) reduce el riesgo de que se les receten antibióticos para las infecciones respiratorias en pacientes con asma alérgica. Estas nuevas observaciones hacen que sea interesante investigar las vías mecanicistas en células diana sometidas a AIT.

En un estudio reciente, investigando los posibles mecanismos involucrados en la interacción entre el alérgeno y la infección viral, los investigadores encontraron que el ácaro del polvo doméstico (HDM) afecta los interferones tipo I y tipo III inducidos por el estímulo viral (TLR3) en células epiteliales bronquiales de pacientes asmáticos y de manera similar en un modelo de ratón in vivo de exacerbación del asma. Este nuevo hallazgo estuvo acompañado de un efecto directo de HDM en la reducción de la glicosilación de TLR3. Por lo tanto, la exposición a HDM en pacientes con asma alérgica también puede contribuir a una respuesta antiviral defectuosa al interferir con componentes importantes para la señalización antiviral como TLR3. Además, los investigadores han observado que HDM tiene la capacidad de inducir la sobreexpresión de citocinas Th2 aguas arriba, como la IL-33, lo que puede contribuir a las exacerbaciones del asma. En nuestros estudios, el HDM se destaca entre los diferentes alérgenos al causar tanto la liberación de patrones metabólicos asociados al daño que induce la inflamación como una respuesta alterada del interferón.

Por inferencia, en este estudio los investigadores tendrán la oportunidad única de examinar los efectos de la HDM-AIT humana in vivo sobre la producción de interferones de tipo I y tipo III en las células epiteliales bronquiales, así como el equilibrio entre la inflamación Th1/Th2 en respuesta a la infección viral. y desencadenantes bacterianos. Los investigadores especulan que la exposición al alérgeno HDM puede predisponer a las exacerbaciones del asma al causar la desregulación del sistema de interferón antiviral, así como la inflamación Th1/Th2 y luego que la desensibilización de los pacientes con asma alérgica (AA) sensible al HDM aumenta el interferón innato. respuesta.

1.2 Hipótesis

1. El IFN tipo I y tipo III inducido por virus aumenta en HBECS de pacientes con asma alérgica sensibilizados a HDM, después de 24 semanas de Acarizax.
2. La respuesta de IFN tipo I y III inducida por virus se ve afectada en HBEC de pacientes con asma alérgica sensibilizados a HDM, antes de las 24 semanas de Acarizax.

1.3 Producto médico en investigación (IMP): ACARIZAX Acarizax es una inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT) para el tratamiento de la rinitis alérgica (RA) HDM y el asma alérgica (AA). Acarizax se compone de extracto de alérgeno estandarizado de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farina de HDM.

La eficacia de Acarizax se probó en ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo como tratamiento adicional para el mejor tratamiento de mantenimiento para AR y AA. El efecto clínico de Acarizax se ha demostrado de 8 a 14 semanas después del inicio del tratamiento y los datos sobre el efecto clínico están disponibles hasta por 18 meses de tratamiento. Se encontró que Acarizax reduce el tiempo hasta la primera exacerbación (índice de riesgo 0,7) en pacientes con AA. Se ha demostrado que Acarizax reduce la media diaria de corticosteroides inhalados (budesonida) en 81 microgramos/día (IC del 95 %: 27-136 microgramos/día). En AR, se ha demostrado que Acarizax reduce la puntuación total combinada de rinitis (TCRS). Un metanálisis sobre la eficacia de AIT en la dermatitis atópica muestra un nivel moderado de eficacia. Por lo tanto, estudiaremos el cambio potencial en el fenotipo inmunológico como un resultado exploratorio.

La AIT se conoce desde hace más de 100 años como un potencial tratamiento curativo y específico para las enfermedades alérgicas. El mecanismo por el cual funciona AIT es poco conocido, pero un objetivo clave es probablemente la modulación de la inmunopatología. Se cree que la desregulación del sistema inmunológico juega un papel esencial en las enfermedades atópicas y está influenciada por múltiples mecanismos reguladores complejos. Los efectos inmunomoduladores bien establecidos de AIT se clasifican en los siguientes tipos de eventos:

Tabla 1. Mecanismos de AIT Orden de eventos Eventos Cambio Tiempo hasta el cambio inicial

1. La actividad de basófilos y mastocitos y la desgranulación de la liberación de histamina mediada por IgE disminuyen inmediatamente
2. Inducción de células Treg y Breg específicas de alérgenos y supresión de células Th1 y Th2 específicas de alérgenos Aumento Días a semanas
3. IgE específica Aumento temprano seguido de disminución crónica al valor inicial Semanas a años
4. IgG4 específica Aumento continuo a lo largo de la duración del tratamiento Semanas
5. Eosinófilos, basófilos y mastocitos residentes en tejidos y liberación de sus mediadores Disminución Meses
6. Disminución de la reactividad cutánea tipo 1 Meses

1.4 Justificación

Inmunidad antiviral Los interferones (IFN) son citoquinas esenciales en la defensa antiviral. Los IFN son producidos por muchos tipos de células en los pulmones donde las células epiteliales bronquiales humanas (HBEC) y las células dendríticas plasmocitoides (pDC) son los principales productores. Los principales efectos de los IFN incluyen el bloqueo de la invasión viral en las células vecinas al romper el ácido nucleico viral e inhibir la replicación viral e inducir la apoptosis en las células afectadas. Los HBEC son críticos para el desarrollo de una respuesta inmune innata suficiente a la infección viral. Cada vez más evidencia sugiere que los HBECS de pacientes con asma y asma alérgica muestran una capacidad disminuida para secretar interferones tipo I (IFN-beta) y III (IFN-lambda) en la infección viral. Además, IFN-beta e IFN-lambda pueden correlacionarse inversamente con el nivel de inflamación de tipo 2 en el epitelio de las vías respiratorias.

Los pDC son efectores esenciales de la defensa inmunitaria innata primaria contra las infecciones virales, liberando grandes cantidades de IFN-alfa e impulsando la polarización Th1 de los linfocitos CD4. Sin embargo, las pDC también desempeñan un papel importante como células presentadoras de antígenos, por lo que pueden impulsar una polarización Th2, aumentando la producción de IgE en las células B y la posible reticulación de los receptores FcepsilonR1-alfa. Curiosamente, recientemente se demostró que la liberación de IFN-alfa inducida por el virus se vio disminuida por la activación del receptor FcepsilonR1-alfa en el pDC por la exposición al alérgeno, lo que sugiere un vínculo potencial entre la alergia y una defensa viral reducida. En pacientes con asma alérgica, la liberación de IFN-alfa inducida por virus se vio afectada en las PBMC, lo que indica un impacto más sistémico en respuesta a la infección bronquial.

AIT: Mecanismos que conducen a la supresión de la inflamación alérgica En general, se reconoce que la tolerancia de las células Th2/Treg es decisiva para el desarrollo o la supresión de la inflamación alérgica. Las células Treg secretan grandes cantidades de citoquinas supresoras esenciales IL-10 y TGF-beta. Estas citoquinas contribuyen al control de la enfermedad alérgica mediada por Th2 de varias maneras. Las células Treg regulan las células B al inducir una respuesta competitiva de IgG4 e IgA que da como resultado la supresión de IgE. Además, las células Treg pueden suprimir la activación y desgranulación de mastocitos, basófilos y eosinófilos. Por último, las células Treg suprimen las células Th2 que se dirigen a los tejidos y la activación de células epiteliales y la producción de citocinas proinflamatorias. Las células Breg controlan las respuestas inflamatorias excesivas a través de la secreción de IL-10, apoyan la diferenciación de las células Treg e inducen la síntesis de IgG4. Estos efectos pueden estar involucrados en la respuesta a AIT y correlacionarse con la mejoría clínica. Por lo tanto, la AIT puede resultar en una disminución de la hiperreactividad bronquial, nasal y conjuntival, que es un reflejo de la disminución de la inflamación de la mucosa subyacente. El tratamiento anti-IgE mejora las variaciones estacionales en las exacerbaciones del asma asociadas con infecciones virales, lo que puede estar relacionado con un aumento en la respuesta inicial de interferón a las infecciones virales. Por lo tanto, especulamos que los posibles efectos inmunomoduladores de AIT que dan como resultado un menor riesgo de antibióticos recetados son el resultado neto de la alteración en la inflamación Th-2 de la mucosa inducida por alérgenos, mediada por un aumento en las respuestas primarias de defensa de IFN a infecciones virales.

6.6 Gobernanza y supervisión del estudio

6.6.1 Sitio de estudio Bispebjerg Hospital, Dep. of Respiratory Medicine Bispebjerg Bakke 23, Entry 66 DK - 2400 Copenhagen NV Dinamarca Teléfono: (+45) 35 31 35 69 Fax: (+45) 35 31 21 79

6.6.12 Sitios adicionales de análisis

• Departamento de Inmunología y Microbiología, Universidad de Copenhague
• Departamento de Inmunofarmacología Respiratoria Universidad de Lund
• ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, 2970 Hoersholm

6.6.13 Registro y autoridades del estudio Código del estudio: VITAL EudraCT: 2019-003261-18 Número de revista del Comité de Ética: H-19052148 Agencia Danesa de Medicamentos: 2019-003261-18 ClinicalTrial.gov: NCT04100902

6.6.14 Comité Directivo Christian Uggerhoej Woehlk, M.D., estudiante de doctorado Asger Sverrild, M.D., Ph.D. Charlotte Menné Bonefeld, profesora Lena Uller Ass. Profesor Steen Roenborg, M.D. Ph.D. Celeste Porsbjerg, Profesora, M.D.

6.6.15 Participantes y colaboradores

1. Farmacia: Region Hovedstadens Apotek, Marielundvej 25, 2730 Herlev, Dinamarca.
2. Peter Arvidsson, M.D., PhD.: ALK-Abelló Nordic A/S, Kungbacke Suecia
3. Peter Sejer Andersen: ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, Bygn. 9, 2970 Hoersholm
4. Peter Adler Würtzen, especialista sénior, PhD: ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, Bygn. 9, 2970 Hoersholm

8. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS 8.1 Estimación del tamaño de la muestra Los cálculos del tamaño de la muestra se han realizado utilizando el software G-Power (Behaviour Research Methods 2007 Faul et al).

8.1.1 Resultado primario:

Hasta donde sabemos, no hay estudios anteriores que investiguen la relación entre el tratamiento AIT y el cambio en la respuesta de IFN en HBECS. Los investigadores han demostrado previamente que el tratamiento del epitelio de las vías respiratorias humanas in vitro con azitromicina aumenta la respuesta de IFN a los imitadores de infecciones virales de una manera dependiente de la dosis. El cambio de veces en INF-β fue de 1,55 (DE 0,555) a la concentración dada. Dado un cambio significativo en IFN-β de la semana 0 a la semana 24 se establece en un cambio de 1,55 veces con SD de 0,555, ese alfa se establece en 0,05 y la potencia en 0,80, en un diseño de prueba de dos colas, el el cálculo quedaría así:

Media (cambio en INF-β) grupo 1 (placebo): 1 Media (cambio en INF-β) grupo 2 (Acarizax): 1,55 DE: 0,55 Se necesitarán 16 sujetos en cada grupo de estudio. Suponiendo un abandono del 20%, será necesario aleatorizar un mínimo de 40 sujetos en total.

8.2 Definiciones de conjuntos de análisis 1) Poblaciones para análisis:

1. Población por intención de tratar: Todos los sujetos aleatorizados que reciben al menos una dosis de Acarizax o placebo. Se realizará una comparación de los grupos de tratamiento.

2) Población para análisis en base a adherencia ≥ 80% al tratamiento.

1. Población por intención de tratar: Todos los sujetos aleatorizados con adherencia ≥ 80 % al tratamiento con Acarizax o placebo. Se realizará una comparación de los grupos de tratamiento.

8.2.1 Conjunto de análisis de eficacia Población por intención de tratar (como se define en 8.2).

8.2.2 Conjunto de análisis de seguridad Todos los pacientes que reciben al menos una dosis de Acarizax/placebo.

8.3 Métodos para análisis estadísticos Todos los datos limitados a los resultados primarios y secundarios clave se analizarán con SPSS v. 14 o posterior. todos los datos se informan como valores medianos con rangos intercuartílicos y se analizaron mediante pruebas no paramétricas. Los datos dentro de cada grupo (Acarizax y placebo) se analizarán utilizando un modelo mixto lineal o ANCOVA. Las diferencias estadísticas entre los grupos de Acarizax y placebo se determinarán utilizando la prueba U de Mann-Whitney para muestras no relacionadas. Los datos asimétricos se transformarán logarítmicamente antes del análisis y se informarán utilizando la mediana y los percentiles 25/75 %. Los datos paramétricos se analizarán utilizando los métodos mencionados anteriormente. Los datos categóricos se analizarán mediante la prueba de χ². La significación estadística se define como p

8.3.1 Análisis de la(s) variable(s) primaria(s) Se analizan las veces de cambio en IFN-β e IFN-λ antes y después de la infección por RV y/o estimulación poli(I:C) de V3 a V12 y se compararán entre intervenciones y tratamiento con placebo. Los investigadores esperan una distribución paramétrica de los datos.

El cálculo será el siguiente:

1. deltaIFN-β: IFN-β V12 - IFN-βV3
2. Cambio medio de IFN-β: Suma de cambios individuales / N

Los objetivos primarios de apoyo se calculan entre los grupos de intervención y de tratamiento con placebo:

1. Cambio en la expresión de IFN-λ medido en ρg/ml (ELISA) e informado como media de cambio de veces ± DE
2. Cambio en la medida del ensayo de carga viral/TCID50 informado como media de cambio de veces ± DE

8.3.2 Análisis de la(s) variable(s) secundaria(s)

• Los cambios en las respuestas de IFN se analizarán utilizando el mismo procedimiento que el análisis del resultado primario.
• Las citoquinas se analizarán de acuerdo con el método descrito en 8.3.1 y se reportarán como ρm/ml (o un método cuantitativo similar) y se reportarán como media de cambio de veces ± SEM
• Cambio en la relación IFN-β/TSLP e informado en %.
• El cambio, expresado como proporción, en el número de mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, células NK (MCT, MCTC y MCCPA3) de la submucosa de las vías respiratorias, músculo y epitelio por mm2 determinado por evaluación microscópica de biopsias de mucosa y cepillado epitelial de V2 a V7.

8.3.3 Análisis intermedio No se prevé ningún análisis intermedio.

8.3.4 El uso de la base de datos REDCap se utilizará para la gestión de datos CRF en línea.

9. ESTUDIO Y GESTIÓN DE DATOS 9.1 Economía

Las ideas científicas del protocolo se basan únicamente en el trabajo de los miembros del comité directivo. Ninguno de los miembros del comité directivo tiene ningún interés comercial en los resultados de este estudio. Al 01.08.19, el proyecto ha recibido:

1. Subvención sin restricciones de ALK-Abelló Nordic de (900.000dkk)
2. Subvención sin restricciones del propietario de Sawmill Jeppe Juhl y el fondo conmemorativo de su esposa Ovita Juhls (250.000 dkk).
3. HARBOEFONDEN: DKK 200.000
4. Pharmaxis: pruebas de provocación con manitol de Osmohale

9.2. Reembolso del sujeto Cada sujeto que complete el estudio recibirá un total de 6 meses de tratamiento con Acarizax equivalente a aproximadamente 5.500 dkk. El sujeto aleatorizado al brazo de Acarizax no recibirá compensación adicional.

9.2.1 Los datos de origen se archivarán en el Hospital Bispebjerg, Dinamarca (sitio del estudio) de acuerdo con las leyes de la Agencia Danesa de Protección de Datos. Los datos fuente se conservarán durante un máximo de 20 años a partir del (01.09.2019). En este punto, todos los datos de origen serán destruidos.

9.2.2 Acuerdos de estudio Todos los acuerdos relacionados con el estudio estarán disponibles en el archivo maestro de prueba (TMF).

9.2.3 Archivo de los documentos del estudio Los documentos se archivarán en el Hospital Bispebjerg, Dinamarca (sitio del estudio) de acuerdo con las leyes de GCP y la Agencia Danesa de Protección de Datos.

9.3 Seguimiento del estudio

El estudio será supervisado por la Unidad GCP en Copenhague:

Copenhagen University Hospital GCP-unit Bispebjerg Hospital, Building 51, 3.fl Bispebjerg Bakke 23 DK - 2400 København NV Dinamarca Teléfono: (+45) 3531 3887 Correo electrónico: gcp-enheden.bispebjerg-frederiksberg-hospitaler@regionh.dk www.gcp-enhed.dk.