过敏原免疫治疗对过敏性哮喘患者抗病毒免疫的影响 (VITAL)

1.1 背景 呼吸道病毒感染是哮喘急性恶化的主要原因。 同样重要的是，这些感染也可能导致细菌感染。 与健康对照组相比，过敏性哮喘患者的下呼吸道感染更频繁，下呼吸道症状更严重且持续时间更长。 因此，需要使用抗生素可能部分反映了过敏性哮喘对病毒感染的易感性增加。 研究人员最近证明，与非过敏性哮喘患者相比，过敏性哮喘患者因呼吸道感染而被处方抗生素的风险增加。 其他研究已经确定过敏性致敏和呼吸道病毒感染是哮喘加重的协同危险因素。 这些发现表明过敏性致敏、哮喘和对呼吸道感染的免疫反应受损之间可能存在联系。 此外，研究人员发现，过敏原特异性免疫疗法 (AIT) 可降低过敏性哮喘患者因呼吸道感染而被开具抗生素处方的风险。 这些新颖的观察结果使研究受 AIT 影响的靶细胞的机制途径变得有趣。

在最近的一项研究中，研究人员调查了过敏原与病毒感染之间相互作用的潜在机制，发现屋尘螨 (HDM) 会损害哮喘患者支气管上皮细胞中病毒刺激 (TLR3) 诱导的 I 型和 III 型干扰素，同样在哮喘恶化的体内小鼠模型中。 这一新发现伴随着 HDM 对减少 TLR3 糖基化的直接影响。 因此，过敏性哮喘患者的 HDM 暴露也可能通过干扰对抗病毒信号传导重要的成分（如 TLR3）而导致抗病毒反应缺陷。 此外，研究人员观察到 HDM 能够诱导上游 Th2 细胞因子（如 IL-33）的过度表达，这可能会导致哮喘恶化。 在我们的研究中，HDM 在不同的过敏原中脱颖而出，导致炎症诱导损伤相关代谢模式的释放和干扰素反应受损。

因此，在这项研究中，研究人员将有独特的机会检查人体内 HDM-AIT 对支气管上皮细胞产生 I 型和 III 型干扰素的影响，以及 Th1/和 Th2 炎症对病毒反应的平衡和细菌诱因。 研究人员推测，暴露于 HDM 过敏原可能导致抗病毒干扰素系统失调以及 Th1/和 Th2 炎症，从而导致哮喘加重，然后对 HDM 敏感的过敏性哮喘 (AA) 患者脱敏会增加先天干扰素回复。

1.2 假设

1. 在 Acarizax 治疗 24 周后，对 HDM 敏感的过敏性哮喘患者的 HBECS 中病毒诱导的 I 型和 III 型 IFN 增加。
2. 在使用 Acarizax 24 周之前，病毒诱导的 I 型和 III 型 IFN 反应在来自对 HDM 敏感的过敏性哮喘患者的 HBEC 中受损。

1.3 研究性医疗产品 (IMP)：ACARIZAX Acarizax 是用于治疗 HDM 过敏性鼻炎 (AR) 和过敏性哮喘 (AA) 的舌下过敏原免疫疗法 (SLIT)。 Acarizax 由来自 HDM 的屋尘螨和粉尘螨的标准化过敏原提取物组成。

作为 AR 和 AA 最佳维持治疗的附加治疗，Acarizax 的疗效已在随机、双盲、安慰剂对照试验中得到验证。 Acarizax 的临床效果在治疗开始后 8-14 周得到证实，临床效果数据可用于长达 18 个月的治疗。 发现 Acarizax 可缩短 AA 患者首次恶化的时间（风险比 0.7）。 Acarizax 已被证明可将每日平均吸入皮质类固醇（布地奈德）减少 81 微克/天（95% CI：27-136 微克/天）。 在 AR 中，Acarizax 已被证明可以降低总联合鼻炎评分 (TCRS)。 AIT 对特应性皮炎疗效的荟萃分析显示疗效中等水平。 因此，我们将研究免疫表型的潜在变化作为探索性结果。

100 多年来，AIT 一直被认为是过敏性疾病的潜在治疗和特异性治疗方法。 AIT 的工作机制知之甚少，但一个关键目标可能是免疫病理学的调节。 免疫系统失调被认为在特应性疾病中起着重要作用，并受到多种复杂调节机制的影响。 AIT 的公认免疫调节作用分为以下类型的事件：

表格1。 AIT 的机制 事件顺序 事件变化 初始变化时间

1. 嗜碱性粒细胞和肥大细胞活性和 IgE 脱颗粒介导的组胺释放立即减少
2. 过敏原特异性 Treg- 和 Breg 细胞的诱导以及过敏原特异性 Th1 和 Th2 细胞的抑制增加 数天至数周
3. 特异性 IgE 早期升高，随后在数周至数年内逐渐降低至基线水平
4. 特异性 IgG4 在整个治疗期间持续增加 数周
5. 组织常驻嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞及其介质的释放减少月份
6. 1 型皮肤反应性降低 月

1.4 基本原理

抗病毒免疫干扰素 (IFN) 是抗病毒防御中必不可少的细胞因子。 IFN 由肺部的许多细胞类型产生，其中人类支气管上皮细胞 (HBEC) 和浆细胞样树突状细胞 (pDC) 是主要生产者。 IFN 的主要作用包括通过切割病毒核酸和抑制病毒复制以及诱导受影响细胞的细胞凋亡来阻止病毒侵入邻近细胞。 HBEC 对于针对病毒感染产生足够的先天免疫反应至关重要。 越来越多的证据表明，来自哮喘和过敏性哮喘患者的 HBECS 在病毒感染时表现出分泌 I 型（IFN-β）和 III 型（IFN-λ）干扰素的能力受损。 此外，IFN-β 和 IFN-λ 可能与气道上皮细胞中的 2 型炎症水平呈负相关。

pDC 是针对病毒感染的主要先天免疫防御的重要效应物，释放大量 IFN-α，并驱动 CD4 淋巴细胞的 Th1 极化。 然而，pDC 作为抗原呈递细胞也发挥着重要作用，它们可以通过它们驱动 Th2 极化，增加 B 细胞中 IgE 的产生和 FcepsilonR1-α 受体的潜在交联。 有趣的是，最近已经证明，病毒诱导的 IFN-α 释放因接触过敏原而激活 pDC 上的 FcepsilonR1-α 受体而减少，这表明过敏与病毒防御能力降低之间存在潜在联系。 在患有过敏性哮喘的患者中，病毒诱导的 IFN-α 释放在 PBMC 中受损，表明对支气管感染的反应更具全身性影响。

AIT：抑制过敏性炎症的机制 一般而言，Th2/Treg 细胞的耐受性对于过敏性炎症的发生或抑制具有决定性作用，这一点已得到公认。 Treg 细胞分泌大量必需的抑制性细胞因子 IL-10 和 TGF-β。 这些细胞因子以各种方式有助于控制 Th2 介导的过敏性疾病。 Treg 细胞通过诱导竞争性 IgG4 和 IgA 反应从而抑制 IgE 来调节 B 细胞。 此外，Treg 细胞可以抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的活化和脱颗粒。 最后是 Treg 细胞，抑制 Th2 细胞归巢到组织和上皮细胞的激活和促炎细胞因子的产生。 Breg 细胞通过分泌 IL-10 来控制过度的炎症反应，支持 Treg 细胞的分化并诱导 IgG4 的合成。 这些影响可能涉及对 AIT 的反应并与临床改善相关。 因此，AIT 可能导致支气管、鼻和结膜高反应性降低，这是潜在粘膜炎症减少的反映。 抗 IgE 治疗可改善与病毒感染相关的哮喘加重的季节性变化，这可能与病毒感染的初始干扰素反应增加有关。 因此，我们推测，导致处方抗生素风险降低的 AIT 的潜在免疫调节作用是过敏原诱导的粘膜 Th-2 炎症改变的最终结果，由对病毒感染的初级 IFN 防御反应增加介导。

6.6 研究治理和监督

6.6.1 研究地点 Bispebjerg 医院，部门呼吸内科 Bispebjerg Bakke 23, Entrance 66 DK - 2400 Copenhagen NV Denmark 电话：(+45) 35 31 35 69 传真：(+45) 35 31 21 79

6.6.12 额外的分析地点

• 哥本哈根大学免疫学和微生物学系
• 隆德大学呼吸免疫药理学系
• ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, 2970 Hoersholm

6.6.13 研究注册和权限研究代码：VITAL EudraCT：2019-003261-18 伦理委员会期刊编号：H-19052148 丹麦药品管理局：2019-003261-18 ClinicalTrial.gov： NCT04100902

6.6.14 指导委员会 Christian Uggerhoej Woehlk, M.D., Ph.D.-student Asger Sverrild, M.D., Ph.D. Charlotte Menné Bonefeld，Lena Uller Ass 教授。 Steen Roenborg 教授，医学博士Celeste Porsbjerg，教授，医学博士

6.6.15 参与者和合作者

1. 药房：Region Hovedstadens Apotek, Marielundvej 25, 2730 Herlev, Denmark。
2. Peter Arvidsson, M.D., PhD.: ALK-Abelló Nordic A/S, Kungbacke Sweden
3. Peter Sejer Andersen：ALK-Abelló A/S，Boege Allé 6-8，Bygn。 9, 2970 霍尔斯霍尔姆
4. Peter Adler Würtzen，高级专家，博士：ALK-Abelló A/S, Boege Allé 6-8, Bygn。 9, 2970 霍尔斯霍尔姆

8. 统计分析 8.1 样本量估计 样本量计算是使用 G-Power 软件进行的（Behaviour Research Methods 2007 Faul et al）。

8.1.1 主要结果：

据我们所知，之前没有研究调查 AIT 治疗与 HBECS 中 IFN 反应变化之间的关系。 研究人员之前已经表明，在体外用阿奇霉素治疗人气道上皮细胞会以剂量依赖的方式增加对病毒感染模拟物的 IFN 反应。 在给定浓度下，INF-β 的倍数变化为 1.55 (SD 0.555)。 鉴于 IFN-β 从第 0 周到第 24 周的显着变化设置为 1.55 倍变化，SD 为 0.555，α 设置为 0.05，功效设置为 0.80，在双侧测试设计中，计算看起来像这样：

第 1 组（安慰剂）的平均值（INF-β 的倍数变化）：1 第 2 组（Acarizax）的平均值（INF-β 的倍数变化）：1.55 SD：0.55 每个研究组需要 16 名受试者。 假设辍学率为 20%，总共至少需要对 40 名受试者进行随机分组。

8.2 分析集定义 1) 分析人群：

1. 意向治疗人群：接受至少一剂 Acarizax 或安慰剂的所有随机受试者。 将进行治疗组的比较。

2) 基于 ≥ 80% 的治疗依从性进行分析的人群。

1. 意向治疗人群：所有对 Acarizax 治疗或安慰剂的依从性≥ 80% 的随机受试者。 将进行治疗组的比较。

8.2.1 疗效分析集意向治疗人群（定义见 8.2）。

8.2.2 安全性分析集 接受至少一剂 Acarizax/安慰剂的所有患者。

8.3 统计分析方法 所有仅限于主要和关键次要结果的数据将使用 SPSS v. 14 或更高版本进行分析。 所有数据均报告为具有四分位数范围的中值，并使用非参数检验进行分析。 每组（Acarizax 和安慰剂）内的数据将使用线性混合模型或 ANCOVA 进行分析。 Acarizax 和安慰剂组之间的统计差异将使用对不相关样本的 Mann - Whitney U 检验来确定。 偏斜数据将在分析前进行对数转换，并使用中位数和 25/75% 百分位数进行报告。 将使用上述方法分析参数数据。 分类数据将使用 χ2 检验进行分析。 统计显着性定义为 p

8.3.1 主要变量分析 在 RV 感染和/或 poly(I:C) 刺激从 V​​3 到 V12 之前和之后分析 IFN-β 和 IFN-λ 的倍数变化，并将在干预之间进行比较和安慰剂治疗。 研究人员期望数据的参数分布。

计算如下：

1. deltaIFN-β：IFN-β V12 - IFN-βV3
2. 平均倍数变化 IFN-β：个体变化总和 / N

在干预组和安慰剂治疗组之间计算支持性主要目标：

1. 以 ρg/ml (ELISA) 测量的 IFN-λ 表达变化，并报告为倍数变化平均值 ± SD
2. 病毒载量/TCID50 测定测量的变化报告为倍数变化平均值 ± SD

8.3.2 次要变量分析

• IFN 反应的变化将使用与主要结果分析相同的程序进行分析。
• 细胞因子将根据 8.3.1 中描述的方法进行分析，并报告为 ρm/ml（或类似的定量方法）并报告为倍数变化平均值±SEM
• IFN-β/TSLP 比率的变化并以 % 报告。
• 以比率表示的气道粘膜下层、肌肉和上皮肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、NK 细胞（MCT、MCTC 和 MCCPA3）/mm2 数量的变化，通过粘膜活检和上皮刷洗的显微镜评估从 V2 到V7。

8.3.3 中期分析 没有计划进行中期分析。

8.3.4 使用数据库 REDCap 将用于在线 CRF 数据管理。

9. 研究和数据管理 9.1 经济

协议的科学思想完全基于指导委员会成员的工作。 指导委员会的任何成员都对本研究的结果没有任何商业利益。 根据 2019 年 8 月 1 日，该项目已收到：

1. ALK-Abelló Nordic 的无限制赠款 (900.000dkk)
2. 锯木厂所有者 Jeppe Juhl 和妻子 Ovita Juhls 纪念基金的无限制赠款（250.000 丹麦克朗）。
3. HARBOEFONDEN：200.000 丹麦克朗
4. Pharmaxis：Osmohale 甘露醇挑战测试

9.2. 受试者报销 每个完成研究的受试者将接受总共 6 个月的 Acarizax 治疗，相当于大约 5.500 dkk。 随机分配到 Acarizax 手臂的受试者将不会得到进一步补偿。

9.2.1 源数据将根据丹麦数据保护局法律在丹麦 Bispebjerg 医院（研究地点）归档。 源数据将从（2019 年 9 月 1 日）起最多保留 20 年。 此时所有源数据将被销毁。

9.2.2 研究协议 所有与研究相关的协议都将在试验主文件 (TMF) 中提供。

9.2.3 研究文件的存档文件将根据 GCP 和丹麦数据保护局的法律在丹麦的 Bispebjerg 医院（研究地点）存档。

9.3 研究监测

该研究将由哥本哈根的 GCP 部门监督：

哥本哈根大学医院 GCP-unit Bispebjerg Hospital, Building 51, 3.fl Bispebjerg Bakke 23 DK - 2400 København NV Denmark 电话：(+45) 3531 3887 电子邮箱：gcp-enheden.bispebjerg-frederiksberg-hospitaler@regionh.dk www.gcp-enhed.dk。