子宮筋層病変 超音波および mRi (MYLUNAR)

前書き

子宮肉腫は、子宮内膜間質、子宮筋および結合組織を含む子宮の間葉系組織から発生するまれな悪性腫瘍です。 それらは、女性の生殖管の悪性腫瘍の 1%、全子宮悪性腫瘍の 3-7% に相当し、世界の年間発生率は 1.55-1.95 です。 100.000あたり 女性。 悪性間葉系腫瘍には、子宮平滑筋肉腫 (LMS)、子宮内膜間質肉腫 (ESS)、および未分化子宮肉腫 (UUS)、およびその他 (例: 腺肉腫、類上皮肉腫、STUMP) が含まれます。 現在の WHO 分類には、平滑筋腫の明確な診断を妨げる機能を備えた平滑筋腫瘍も含まれていますが、平滑筋腫またはその変異体の基準を満たしていないため、悪性の可能性が不確かな子宮平滑筋 (STUMP) として定義されています。 ほとんどの STUMP 患者の転帰は良好ですが、一部の腫瘍では予期しない攻撃的な行動が見られることがあります。

診断時の平均年齢は約60歳です。 しかし、子宮肉腫は 20 歳という若い女性で診断されています。 子宮筋腫に対する子宮摘出術または子宮筋腫切除術を受ける女性の肉腫の有病率は、約 0.001% (1000 人に 1 人) (Parker 94) で、0.005 (2000 人に 1 人) から 0.28 パーセント (352 人に 1 人) の範囲です。 子宮筋層の良性病変と悪性病変の区別は、最適な管理 (手術と内科的治療) を計画し、最も適切な外科的アプローチを定義するために臨床的に関連しています。

ただし、子宮肉腫または STUMP の診断は困難であり、良性と悪性の子宮筋腫を正確に区別できる検証済みの臨床的または放射線学的基準はありません。

特に、子宮肉腫の超音波機能に関するデータは少なく、主にレトロスペクティブな症例シリーズに基づいています。 CT (コンピューター断層撮影) の役割は、一般に、骨盤内の局所的な広がりや転移性疾患を含む子宮外疾患の特定に限られています。 MRI (Magnetic Resonance Imaging) は、高い軟部組織のコントラスト、広い視野、および多平面の画像処理機能を備えた、婦人科の病状の評価における正確な画像診断モダリティを表しています。ただし、良性と悪性の子宮筋層病変を区別するための正確な診断基準は検証されていません。

私たちの知る限り、子宮筋層病変の悪性組織学を予測するための診断アルゴリズムを評価するための大規模な前向き研究は行われていません。

臨床試験の目的と目的

主な目的:

主要な結果は、3 cm を超える子宮筋層病変を有する患者集団における子宮肉腫および STUMP の予測における「陽性オレンジ基準」カテゴリの精度 (感度/特異度) を評価することです。

二次的な目的:

1. 超音波で評価され、保存的に管理された、子宮筋層病変を有する患者の病歴を説明すること。
2. 少なくとも 1 つの 3 cm を超える子宮筋層病変を有する女性の子宮肉腫および STUMP の検出における経験豊富な超音波検査者の主観的評価の精度を評価すること。
3. 良性の子宮筋層病変を有する患者と、組織学的に確認された子宮肉腫およびSTUMPを有する患者の臨床的および超音波特性を比較すること。
4. 良性子宮筋層病変を有する患者と、組織学的に確認された子宮肉腫およびSTUMPを有する患者の臨床および磁気共鳴（MR）特性を比較すること。
5. 手術のためにトリアージされた女性の子宮肉腫と STUMP の検出における超音波検査者の主観的評価と MR リーダーの主観的評価の精度を比較する (「オレンジ色のグループ」)。

実験計画

• 研究の種類: 単一中心、前向き、観察研究
• 設定: 女性と子供の健康部門、Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli、IRCSS、ローマ。
• 研究期間の目安: 入学までに 3 年間、フォローアップ完了までにさらに 2 年間。

研究集団のサンプルサイズ

この研究は、65% の帰無仮説に対して、少なくとも 1 つの 3 cm を超える子宮筋層病変を有する患者の中で、子宮肉腫および STUMP の患者を特定する際に、「ポジティブ オレンジ基準」カテゴリが少なくとも 90% の感度を有するという仮説に基づいています [ 143]。 この母集団における子宮肉腫の有病率を 1.55% と考えると、以前の経験によれば、90% の検出力と両側アルファ エラー = 5% で感度が 25% 増加することを示すために、2000 人の患者 (少なくとも 1 人が 3 cm 以上の30個の肉腫が必要です。 15% のドロップアウト (評価されたが観察を完了していない患者) を考慮すると、2353 人の患者が登録されます。 この数の患者では、この研究は 100% の力で、アルファ エラー = 0.05 で「ポジティブ オレンジ基準」カテゴリの特異性が同様に増加することを示します。 (パス v11)

識別パラメータ

最大直径が 3 cm を超える子宮筋層病変は、標的病変を表します。 同様の超音波形態を有する複数の子宮筋層病変の場合、最大の腫瘍が標的病変として選択されます。 異なる超音波形態を有する複数の子宮筋層病変の場合、「標的病変」は、主観的に悪性が疑われるパラメータに基づいて超音波検査官によって識別されます。

出金手続き

患者は、この研究に参加しないことを選択できます。 患者は、この研究に登録せずに、米国での再評価または手術を受けることを選択できます。 可能であれば、患者は他の治療を受けることを選択できます。 いずれの場合も、女性は出血、痛み、その他の症状の治療を含む適切な医療を受けます。

被験者の治療

研究に登録されたすべての女性は、次のアルゴリズムに従って管理されます (図 1. 臨床および診断アルゴリズム)。

患者はグリーンカード (図 2. グリーンカード) によって評価され、次の臨床的および/または超音波特性の少なくとも 1 つが最終的に存在するかどうかを確認します。

• -病変の最大サイズが5cm以上;
• 症状 (腹痛および/または骨盤痛、圧迫感、腹部膨満、不妊症 (> 12 ヶ月)、2 回以上の中絶;
• 最大直径の急速な成長 (年間成長率 > 30%);
• 不規則な嚢胞領域;

• カラースコア 4。

  • グリーンカードの基準が満たされていない場合 (ネガティブグリーン基準)、患者は 2 年間、毎年電話によるフォローアップを受けます。
  • 1 つ以上のグリーン カード基準 (ポジティブ グリーン基準) が存在する場合、オレンジ カードに記載されている基準の存在を確認するために、専用の臨床および超音波用紙フォーム (付録 1. MYLUNAR 用紙フォーム) が満たされます (図 3)。 . オレンジカード):

• 既往歴および臨床的特徴:

  • 年齢 ≥ 45 歳
  • 症状（不正出血、腹痛、骨盤痛、圧迫感、腹部膨満）
  • LDH (乳酸脱水素酵素) > 250 UI/L (既知の場合)

• 超音波特性:

  • 病変の最大サイズが8cm以上
  • 最大径の急速な成長 (年間成長率 > 30%)
  • 病変の不規則な縁
  • 不規則な嚢胞領域の存在
  • 音響陰影がない
  • カラースコア 4

  • 「調理済み」の側面

    • 少なくとも 2 つのオレンジ カード基準 (少なくとも 1 つの超音波パラメーターを含む) が存在する場合 (ポジティブ オレンジ基準)、患者は 30 日以内に磁気共鳴 (MRI) によって検査され、手術にトリアージされます (60 日以内に実施)研究への登録以来）。 専用の MRI 用紙フォームが満たされます (付録 2. MRI 用紙フォーム) 標的の子宮筋層病変の組織学は、ゴールド スタンダード パラメーターと見なされます。
    • 「負のオレンジ基準」の場合 (つまり、 オレンジカード基準がない、またはオレンジカード基準が 1 つだけ、またはオレンジ臨床基準のみである場合)、患者は 6、12、および 24 か月で縦断的フォローアップが予定されます。 フォローアップのたびに、経膣超音波検査が実施され (MYLUNAR 用紙フォームを使用)、患者はオレンジカードに従って再評価されます。 「陽性のオレンジ基準」の場合、患者は MRI および手術にトリアージされます。 研究期間中の子宮筋層病変の最終的な治療を記録し、これらの患者の転帰を個別に説明します。