MYometrium Uszkodzenie USG I MRI (MYLUNAR)

PRZEDSTAWIENIE SIĘ

Mięsaki macicy to rzadkie nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanek mezenchymalnych macicy, w tym zrębu endometrium, mięśnia macicy i tkanki łącznej. Stanowią 1% nowotworów żeńskich narządów płciowych i 3-7% wszystkich nowotworów złośliwych macicy, z roczną częstością występowania na świecie 1,55-1,95 na 100.000 kobiety. Złośliwe nowotwory mezenchymalne obejmują: mięśniakomięsaka gładkokomórkowego macicy (LMS), mięsaka podścieliskowego endometrium (ESS) i niezróżnicowanego mięsaka macicy (UUS) oraz inne (np. gruczolakomięsak, mięsak nabłonkowaty, kikut). Obecna klasyfikacja WHO obejmuje również guz mięśni gładkich, którego cechy wykluczają jednoznaczne rozpoznanie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, ale nie spełnia kryteriów mięśniaka gładkokomórkowego lub jego odmiany, dlatego jest określany jako mięśniak gładki macicy o niepewnym potencjale złośliwym (STUMP). Podczas gdy większość pacjentów z STUMP ma dobre wyniki, w niektórych guzach można zaobserwować nieoczekiwane agresywne zachowanie.

Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi około 60 lat. Jednak mięsaki macicy rozpoznawano już u kobiet w wieku 20 lat. Częstość występowania mięsaka u kobiet poddawanych histerektomii lub miomektomii z powodu masy mięśniówki macicy wynosi około 0,001% (1 na 1000) (Parker 94), w zakresie od 0,005 (1 na 2000) do 0,28% (1 na 352). Rozróżnienie między łagodnymi i złośliwymi zmianami mięśniówki macicy jest klinicznie istotne dla zaplanowania optymalnego postępowania (operacja kontra leczenie farmakologiczne) i określenia najodpowiedniejszego postępowania chirurgicznego.

Jednak rozpoznanie mięsaków macicy lub STUMP jest wyzwaniem i żadne potwierdzone kliniczne lub radiologiczne kryteria nie pozwalają dokładnie odróżnić łagodnych od złośliwych guzów mięśniówki macicy.

W szczególności dane dotyczące ultrasonograficznych cech mięsaków macicy są skąpe i opierają się głównie na retrospektywnych seriach przypadków. Rola CT (tomografii komputerowej) była ogólnie ograniczona do identyfikacji chorób pozamacicznych, w tym miejscowego rozprzestrzeniania się w obrębie miednicy i choroby przerzutowej. MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) reprezentuje dokładną diagnostykę obrazową w ocenie patologii ginekologicznych z wysokim kontrastem tkanek miękkich, dużym polem widzenia i możliwościami obrazowania wielopłaszczyznowego; jednak żadne dokładne kryteria diagnostyczne nie zostały potwierdzone w celu rozróżnienia między łagodnymi i złośliwymi zmianami mięśniówki macicy.

Według naszej najlepszej wiedzy nie przeprowadzono żadnych dużych badań prospektywnych w celu oceny algorytmu diagnostycznego do przewidywania złośliwej histologii zmian w mięśniówce macicy.

CELE I CELE BADANIA KLINICZNEGO

Główny cel:

Głównym celem jest ocena dokładności (czułości/swoistości) kategorii „Positive Orange Criteria” w przewidywaniu mięsaka macicy i kikuta w populacji pacjentek ze zmianami mięśniówki macicy > 3 cm.

Cele drugorzędne:

1. Opisanie historii klinicznej pacjentów ze zmianami mięśniówki macicy ocenianymi za pomocą ultrasonografii i leczonych zachowawczo.
2. Ocena trafności subiektywnej oceny doświadczonego ultrasonografa w wykrywaniu mięsaków macicy i kikuta u kobiet z co najmniej jedną zmianą mięśniówki >3 cm.
3. Porównanie charakterystyki klinicznej i ultrasonograficznej pacjentek z łagodnymi zmianami mięśniówki macicy w porównaniu z pacjentami z mięsakami macicy i kikutem potwierdzonym histologicznie.
4. Porównanie charakterystyki klinicznej i rezonansu magnetycznego (MR) pacjentów z łagodnymi zmianami mięśniówki macicy z pacjentami z mięsakami macicy i kikutem potwierdzonym histologicznie.
5. Porównanie dokładności subiektywnej oceny ultrasonografa z oceną MR w wykrywaniu mięsaków macicy i kikuta u kobiet kwalifikowanych do operacji („grupa Orange”).

EKSPERYMENTALNY PROJEKT

• Rodzaj badania: badanie monocentryczne, prospektywne, obserwacyjne
• Otoczenie: Departament Zdrowia Kobiet i Dziecka, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Rzym.
• Szacowany okres studiów: trzy lata na rejestrację i dodatkowe dwa lata na zakończenie obserwacji.

WIELKOŚĆ PRÓBY BADANEJ POPULACJI

Badanie to opiera się na hipotezie, że kategoria „Pozytywne kryteria pomarańczowe” ma czułość co najmniej 90% w identyfikacji pacjentów z mięsakiem macicy i STUMP wśród pacjentów z co najmniej jedną zmianą mięśniówki macicy >3 cm, w porównaniu z hipotezą zerową wynoszącą 65% [ 143]. Biorąc pod uwagę częstość występowania mięsaka macicy w tej populacji wynoszącą 1,55%, zgodnie z naszymi wcześniejszymi doświadczeniami, aby wykazać wzrost czułości o 25% przy mocy 90% i obustronnym błędzie alfa = 5%, 2000 pacjentek (z co najmniej jednym ≥ 3 cm potrzeba zmiany mięśniówki macicy) z 30 mięsakami. Biorąc pod uwagę 15% przypadków rezygnacji (pacjenci poddani ocenie, ale nie kończący obserwacji), włączonych zostanie 2353 pacjentów. Przy takiej liczbie pacjentów badanie będzie miało 100% mocy w wykazaniu podobnego wzrostu specyficzności kategorii „Pozytywne kryteria pomarańczowe” z błędem alfa = 0,05. (PASS v11)

PARAMETRY IDENTYFIKACYJNE

Zmiana w mięśniówce macicy o największej średnicy >3 cm reprezentuje zmianę docelową. W przypadku mnogich zmian w mięśniówce macicy o podobnej morfologii ultrasonograficznej jako zmiana docelowa zostanie wybrany największy guz. W przypadku mnogich zmian w mięśniówce macicy o różnej morfologii ultrasonograficznej „zmiana docelowa” zostanie zidentyfikowana przez ultrasonografa na podstawie parametrów subiektywnie uznanych za podejrzane o złośliwość.

PROCEDURY ODSTĄPIENIA

Pacjent może zrezygnować z udziału w tym badaniu. Pacjent może zdecydować się na przeszacowanie USG lub operację bez udziału w tym badaniu. Pacjent może zdecydować się na inną terapię, jeśli jest dostępna. We wszystkich przypadkach kobieta otrzymuje odpowiednią opiekę medyczną, w tym leczenie krwawienia, bólu lub innych objawów.

LECZENIE PODMIOTOWE

Wszystkie kobiety włączone do badania będą leczone zgodnie z następującym algorytmem (Rysunek 1. Algorytm kliniczny i diagnostyczny).

Pacjenci zostaną poddani ocenie na podstawie Zielonej Karty (Rysunek 2. Zielona Karta) w celu sprawdzenia ewentualnej obecności co najmniej jednej z następujących cech klinicznych i/lub ultrasonograficznych:

• Maksymalny rozmiar zmiany ≥ 5 cm;
• Objawy (ból brzucha i/lub miednicy, uczucie ucisku, wzdęcia brzucha, niepłodność (>12 miesięcy), dwie lub więcej aborcji;
• Szybki wzrost największej średnicy (wzrost > 30% rocznie);
• Nieregularne obszary torbielowate;

• Wynik koloru 4.

  • Jeśli żadne kryteria Zielonej Karty nie zostaną spełnione (Negative Green Criteria), pacjent otrzyma coroczną kontrolę telefoniczną przez 2 lata.
  • Jeśli występuje jedno lub więcej kryteriów Zielonej Karty (Pozytywne Kryteria Zielonej Karty), zostanie wypełniony specjalny papierowy formularz kliniczny i ultrasonograficzny (Załącznik 1. Papierowy Formularz MYLUNAR) w celu sprawdzenia spełnienia kryteriów opisanych w Pomarańczowej Karcie (Rysunek 3) Pomarańczowa Karta):

• Charakterystyka anamnestyczna i kliniczna:

  • Wiek ≥ 45 lat
  • Objawy (nieprawidłowe krwawienie z macicy; ból brzucha i/lub miednicy; uczucie ucisku; rozdęcie brzucha)
  • LDH (dehydrogenaza mleczanowa) > 250 UI/L (jeśli jest znany)

• Charakterystyka ultradźwięków:

  • Maksymalny rozmiar zmiany ≥ 8cm
  • Szybki wzrost największej średnicy (wzrost > 30% rocznie)
  • Nieregularne brzegi zmiany
  • Obecność nieregularnych obszarów torbielowatych
  • Brak cienia akustycznego
  • Wynik koloru 4

  • Aspekt „gotowany”.

    • W przypadku spełnienia co najmniej dwóch kryteriów Pomarańczowej Karty (w tym co najmniej jednego parametru USG) (Positive Orange Criteria), pacjent zostanie poddany badaniu rezonansem magnetycznym (MRI) w ciągu 30 dni i skierowany do operacji (do wykonania w ciągu 60 dni) od momentu zapisania się na studia). Wypełniony zostanie specjalny papierowy formularz MRI (Załącznik 2. Formularz papierowy MRI) Histologia docelowej zmiany mięśniówki macicy zostanie uznana za parametr złotego standardu.
    • W przypadku „negatywnych kryteriów Orange” (tj. brak kryteriów pomarańczowej karty lub tylko jedno kryterium pomarańczowej karty lub tylko pomarańczowe kryteria kliniczne) pacjent zostanie zaplanowany na obserwację podłużną po 6, 12 i 24 miesiącach. Na każdej wizycie kontrolnej wykonane zostanie USG przezpochwowe (przy użyciu papierowej karty MYLUNAR) oraz ponowna ocena pacjentki zgodnie z Pomarańczową Kartą. W przypadku „pozytywnych Kryteriów Pomarańczowych” pacjent zostanie skierowany do MRI i operacji. Ewentualne leczenie zmiany mięśniówki macicy w okresie badania zostanie odnotowane, a wyniki tych pacjentów zostaną opisane oddzielnie.