Ultrasuono e risonanza magnetica delle lesioni miometriali (MYLUNAR)

INTRODUZIONE

I sarcomi uterini sono rari tumori maligni derivanti dai tessuti mesenchimali dell'utero, compreso lo stroma endometriale, il muscolo uterino e il tessuto connettivo. Rappresentano l'1% delle neoplasie del tratto genitale femminile e il 3-7% di tutte le neoplasie uterine con un'incidenza annuale mondiale di 1,55-1,95 per 100.000 donne. I tumori mesenchimali maligni includono: leiomiosarcoma uterino (LMS), sarcoma stromale endometriale (ESS) e sarcoma uterino indifferenziato (UUS) e altri (ad esempio adenosarcoma, sarcoma epitelioide, STUMP). L'attuale classificazione dell'OMS include anche un tumore della muscolatura liscia con caratteristiche che precludono una diagnosi univoca di leiomiosarcoma, ma non soddisfano i criteri per il leiomioma, o sue varianti, pertanto è definito muscolo uterino liscio a potenziale maligno incerto (STUMP). Mentre la maggior parte dei pazienti STUMP ha buoni risultati, in alcuni dei tumori si può osservare un comportamento aggressivo inaspettato.

L'età media alla diagnosi è di circa 60 anni. Tuttavia, i sarcomi uterini sono stati diagnosticati in donne di appena 20 anni. La prevalenza del sarcoma nelle donne sottoposte a isterectomia o miomectomia per una massa miometriale è di circa lo 0,001% (1 su 1000) (Parker 94), con un range da 0,005 (1 su 2000) a 0,28% (1 su 352). , La distinzione tra lesioni miometriali benigne e maligne è clinicamente rilevante per pianificare la gestione ottimale (chirurgia contro trattamento medico) e per definire l'approccio chirurgico più appropriato.

Tuttavia, la diagnosi di sarcomi uterini o STUMP è una sfida e nessun criterio clinico o radiologico convalidato può distinguere con precisione i tumori miometriali benigni da quelli maligni.

In particolare, i dati sulle caratteristiche ecografiche dei sarcomi uterini sono scarsi e si basano principalmente su serie di casi retrospettivi. Il ruolo della TC (tomografia computerizzata) è stato generalmente limitato all'identificazione della malattia extrauterina, inclusa la diffusione locale all'interno del bacino e la malattia metastatica. MRI (Magnetic Resonance Imaging) rappresenta un'accurata modalità di diagnostica per immagini nella valutazione delle patologie ginecologiche con elevato contrasto dei tessuti molli, ampio campo visivo e capacità di imaging multiplanare; tuttavia, non sono stati convalidati criteri diagnostici accurati per discriminare tra lesioni miometriali benigne e maligne.

Per quanto ne sappiamo, non sono stati condotti grandi studi prospettici per valutare un algoritmo diagnostico per prevedere l'istologia maligna delle lesioni miometriali.

SCOPI E OBIETTIVI DELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA

Scopo primario:

L'outcome primario è valutare l'accuratezza (sensibilità/specificità) della categoria "Positive Orange Criteria" nel predire il sarcoma uterino e lo STUMP nella popolazione di pazienti con lesioni miometriali > 3 cm.

Obiettivi secondari:

1. Descrivere la storia clinica di pazienti con lesioni miometriali, valutata ecograficamente e gestita in modo conservativo.
2. Per valutare l'accuratezza della valutazione soggettiva di un esaminatore ecografico esperto nel rilevare sarcomi uterini e STUMP in donne con almeno una lesione miometriale > 3 cm.
3. Confrontare le caratteristiche cliniche ed ecografiche di pazienti con lesione miometriale benigna rispetto a quelle con sarcomi uterini e STUMP, istologicamente confermate.
4. Confrontare le caratteristiche cliniche e di risonanza magnetica (MR) di pazienti con lesioni miometriali benigne rispetto a quelle con sarcomi uterini e STUMP, istologicamente confermate.
5. Confrontare l'accuratezza della valutazione soggettiva di un esaminatore ecografico rispetto a quella di un lettore RM nel rilevare sarcomi uterini e STUMP in donne sottoposte a triage per intervento chirurgico ("gruppo arancione").

DESIGN SPERIMENTALE

• Tipo di studio: studio monocentrico, prospettico, osservazionale
• Ambiente: Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCSS, Roma.
• Periodo di studio stimato: tre anni per l'arruolamento e ulteriori due anni per il completamento del follow-up.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE DELLA POPOLAZIONE DI STUDIO

Questo studio è dimensionato sull'ipotesi che la categoria "Criteri Orange positivi" abbia una sensibilità di almeno il 90% nell'identificare le pazienti con sarcoma uterino e STUMP tra le pazienti con almeno una lesione miometriale >3 cm, contro un'ipotesi nulla del 65% [ 143]. Considerando la prevalenza del sarcoma uterino in questa popolazione 1,55%, come da nostra precedente esperienza, per dimostrare un aumento della sensibilità del 25% con una potenza del 90% e un errore alfa bilaterale=5%, 2000 pazienti (con almeno un ≥ 3 cm lesione miometriale) con 30 sarcomi. Considerando un 15% di drop-out (pazienti valutati ma che non completano l'osservazione), verranno arruolati 2353 pazienti. Con questo numero di pazienti, lo studio avrà il 100% di potere nel dimostrare un aumento simile nella specificità della categoria "Criteri arancione positivi" con un errore alfa=0,05. (SUPERATO v11)

PARAMETRI DI IDENTIFICAZIONE

Una lesione miometriale con il diametro maggiore >3 cm rappresenta la lesione target. In caso di lesioni miometriali multiple con morfologia ecografica simile, il tumore più grande sarà selezionato come lesione target. In caso di lesioni miometriali multiple con diversa morfologia ecografica, la "lesione target" sarà individuata dall'ecografo sulla base dei parametri soggettivamente ritenuti sospetti per malignità.

PROCEDURE DI RECESSO

Il paziente può scegliere di non prendere parte a questo studio. Il paziente può scegliere di sottoporsi a rivalutazione o intervento chirurgico negli Stati Uniti senza arruolarsi in questo studio. Il paziente può scegliere di ricevere altra terapia, se disponibile. In tutti i casi, la donna riceve cure mediche appropriate, compreso il trattamento per sanguinamento, dolore o altri sintomi.

TRATTAMENTO DEL SOGGETTO

Tutte le donne arruolate nello studio saranno gestite secondo il seguente algoritmo (Figura 1. Algoritmo clinico e diagnostico).

I pazienti saranno valutati con Green Card (Figura 2. Green Card) per verificare l'eventuale presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche cliniche e/o ecografiche:

• Dimensione massima della lesione ≥ 5 cm;
• Sintomi (dolore addominale e/o pelvico, sensazione di pressione, distensione addominale, infertilità (>12 mesi), due o più aborti;
• Crescita rapida del diametro più grande (crescita > 30% all'anno);
• Aree cistiche irregolari;

• Punteggio colore 4.

  • Se non viene soddisfatto alcun criterio Green Card (criteri verdi negativi), il paziente riceverà un follow-up telefonico annuale per 2 anni.
  • In presenza di uno o più criteri Green Card (Positive Green Criteria), sarà compilato un modulo cartaceo clinico ed ecografico dedicato (Appendice 1. MYLUNAR Paper Form) al fine di verificare la presenza dei criteri descritti nella Orange Card (Figura 3 Carta Arancione):

• Caratteristiche anamnestiche e cliniche:

  • Età ≥ 45 anni
  • Sintomi (sanguinamento uterino anomalo; dolore addominale e/o pelvico; sensazione di pressione; distensione addominale)
  • LDH (Lattato deidrogenasi) > 250 UI/L (se noto)

• Caratteristiche degli ultrasuoni:

  • Dimensione massima della lesione ≥ 8 cm
  • Crescita rapida del diametro più grande (crescita > 30% all'anno)
  • Margini irregolari della lesione
  • Presenza di aree cistiche irregolari
  • Assenza di ombra acustica
  • Punteggio di colore 4

  • Aspetto "cotto".

    • Se sono presenti almeno due criteri Orange Card (incluso almeno un parametro ecografico) (Positive Orange Criteria), il paziente verrà esaminato mediante Risonanza Magnetica (MRI) entro 30 giorni e triage all'intervento chirurgico (da eseguire entro 60 giorni dall'iscrizione allo studio). Verrà compilato un modulo cartaceo MRI dedicato (Appendice 2. Modulo cartaceo MRI) L'istologia della lesione miometriale target sarà considerata come il parametro gold standard.
    • In caso di "criteri arancioni negativi" (es. nessun criterio Orange Card, o solo un criterio Orange Card, o solo criteri clinici Orange) il paziente sarà programmato per il follow-up longitudinale a 6, 12 e 24 mesi. Ad ogni visita di controllo verrà eseguito un esame ecografico transvaginale (utilizzando il Modulo Cartaceo MYLUNAR) e la paziente verrà rivalutata secondo la Carta Arancione. In caso di "criteri arancione positivi" il paziente verrà sottoposto a risonanza magnetica e intervento chirurgico. Eventuale trattamento per la lesione miometriale durante il periodo di studio sarà registrato e l'esito di questi pazienti sarà descritto separatamente.